Приложение 4
к Правилам обязательного медицинского
страхования Пермского края
(в редакции постановлений Правительства Пермского края
от 22 декабря 2008 года N 756-п, от 8 сентября 2009 года N 601-п,
от 17 мая 2010 года N 241-п, от 14 сентября 2010 года N 637-п)
Договор N _____ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г. Пермь «____» __________ 200__ г.
________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование страховой медицинской организации)
именуем____ в дальнейшем «Страховщик», действующ____ на основании лицензии N _______ от «___»_________200__ г., выданной Федеральной службой страхового надзора, в лице _________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор) ________________________________________________________________,
действующ___ на основании _____________________, с одной стороны и ____________________________________________,
именуемое в дальнейшем «Учреждение», действующее на основании лицензии N _______ от «____» ____________ г., выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в лице ____________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
с другой стороны, далее также именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем: