О направлении информационных материалов от 30 ноября 2009

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 30 ноября 2009 года N 6010/30-3/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационный материал "Об организации защиты прав граждан в системе ОМС".

Просим довести данные материалы до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Председатель
А.В.Юрин

Информационный материал "Об организации защиты прав граждан в системе ОМС"

I. Общие положения

Одной из основных задач Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) является организационно-методическая деятельность по созданию эффективных механизмов защиты территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) прав застрахованных и организации контроля качества оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

За период функционирования системы ОМС ФОМС разработан ряд нормативных документов, определяющих порядок и механизмы организации защиты прав застрахованных.

В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 12 ноября 2009 года сказано, что "нужно ориентироваться на реальные потребности людей, связанные с улучшением здоровья и с доступом к информации. В пилотном режиме начнется внедрение социальных карт граждан, обеспечивающих получение государственных услуг и облегчающих участие в программах медицинского и социального страхования".

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 3 июня 1996 года N 803 "Об основных положениях региональной политики в Российской Федерации" одной из основных целей региональной политики в Российской Федерации является обеспечение равной социальной защиты, гарантирование социальных прав граждан, установленных Конституцией Российской Федерации, независимо от экономических возможностей регионов.

Статьей 1 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 18 июля 2009 года N 185-ФЗ) (далее - Закон о медицинском страховании) определено, что ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации, в которой также предусматриваются условия оказания медицинской помощи, а также критерии качества и доступности медицинской помощи, в том числе в части удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью.

Взаимоотношения субъектов ОМС (гражданина, страхователя, СМО, медицинской организации (далее - МО)), права и обязанности застрахованных в системе ОМС, действие страхового медицинского полиса ОМС определяются Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФОМС от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и (в редакции приказа ФОМС от 21 марта 2007 года N 56), зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года N 5359.

II. Права застрахованных

В системе ОМС закреплены следующие права застрахованных, определяемые Законом о медицинском страховании и подзаконными нормативными актами:

- на обязательное медицинское страхование;

- на выбор СМО, выбор МО, выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, в соответствии с договором ОМС;

- на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема в государственной и муниципальной системах здравоохранения, предоставляемую в рамках территориальных программ ОМС, на всей территории Российской Федерации;

- на проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи;

- на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

- на информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в котором ему оказывается медицинская помощь, в орган управления здравоохранением муниципального образования или субъекта Российской Федерации, в СМО, ТФОМС, ФОМС, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, арбитражную экспертную комиссию либо в суд.

Согласно части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Кроме того, граждане, застрахованные в системе ОМС, должны:

- получить и хранить страховой медицинский полис;

- при изменении постоянного места жительства возвратить полученный ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства (для застрахованных неработающих граждан);

- в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС написать заявление на получение дубликата полиса в СМО, выдавшую полис.

Правовые аспекты защиты прав некоторых категорий граждан.

Медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства на территории Российской Федерации регулируется статьями 7 и 8 Закона о медицинском страховании и разъясняется письмами ФОМС от 11 июля 1995 года N 3-1146 "О правовом статусе иностранных граждан в системе ОМС" и от 3 ноября 1999 года N 5545/30-3/и "О медицинском страховании иностранных граждан".

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации (постановление Правительства Российской Федерации от 11 декабря 1998 года N 1488 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации", приказ Минздрава России от 6 августа 1999 года N 315 "О минимальном перечне медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации").

Порядок ОМС иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, а также студентов-иностранцев разъясняется в письмах ФОМС от 5 октября 2000 года N 4647/30-3/и "Об ОМС студентов, учащихся и аспирантов образовательных учреждений" и от 2 сентября 2002 года N 3237/30-3/и "Об ОМС иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений".

Порядок оказания медицинской помощи в условиях ОМС военнослужащим, сотрудникам милиции, органов налоговой полиции, уголовно-исполнительной системы и членам их семей поясняется в письмах ФОМС от 19 марта 1997 года N 1129/33-и "Об ОМС пенсионеров Минобороны России и др. министерств (ведомств), в которых Законом предусмотрена военная служба", от 3 марта 2000 года N 1089/30-3/и "Об оплате медицинской помощи, оказанной военнослужащим, сотрудникам милиции, органов налоговой полиции и уголовно-исполнительной системы", от 31 июля 2001 года N 2971/30-3/и "Об оплате медицинской помощи военнослужащим, занимающимся другой оплачиваемой деятельностью" и от 11 августа 2003 года N 3163/30-3/и "Об оплате медицинской помощи, оказанной курсантам военных и иных образовательных учреждений профессионального образования".

Порядок организации медицинской помощи осужденным представлен в совместных разъяснениях МВД России от 16 декабря 1996 года N 1/21284 и ФОМС от 19 декабря 1996 года N 5171/33-и "О страховых взносах в фонды ОМС в условиях функционирования уголовно-исполнительной системы МВД России", а также разъяснениях ФОМС от 21 июня 2003 года N 2507/30-3/и "О медицинском страховании осужденных, содержащихся в колониях-поселениях" и от 18 июля 2007 года N 5079/30-3 "Об обязательном медицинском страховании осужденных".

Работники религиозных организаций, а также священнослужители согласно Федеральному закону от 26 сентября 1997 года N 125-ФЗ "О свободе совести и о религиозных объединениях" (в редакции от 23 июля 2008 года N 160-ФЗ) подлежат социальному обеспечению, социальному страхованию и пенсионному обеспечению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок организации ОМС граждан, работающих в религиозных организациях, проживающих на территории культовых зданий, а также священнослужителей разъясняется письмом ФОМС от 30 августа 2000 года N 4081/30-3/и "О медицинском страховании работников религиозных организаций".

III. Механизмы защиты прав граждан

Обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Типовые договоры ОМС работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 1 апреля 2009 года N 293), а форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении - постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 11 сентября 1998 года N 1096) и приказом ФОМС от 15 августа 2000 года N 67 "О введении единой системы формирования номера страхового медицинского полиса ОМС".

Рекомендации по организации обеспечения застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами ОМС представлены в Методическом пособии ФОМС "Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС" (далее - Методическое пособие).

ТФОМС в установленном порядке ведет регистр застрахованных лиц в системе ОМС субъекта Российской Федерации и регистр выданных страховых медицинских полисов ОМС.

Порядок обеспечения страховыми медицинскими полисами ОМС работников организаций, в состав которых входят обособленные подразделения, разъясняется в совместном письме Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и ФОМС от 28 августа 2001 года N БГ-6-05/658/ N МЗ-16-25/7003/ N 02-08/06-2065П/ N 3205/80-1/и "Об уплате ЕСН (взноса) организациями, в состав которых входят обособленные подразделения" и письме ФОМС от 25 октября 2005 года N 5185/20-2 "О регистрации страхователей".

Выбор СМО.

Для оценки показателей деятельности СМО по защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС, ТФОМС могут использоваться Рекомендации ФОМС по интегрированной оценке деятельности СМО в системе ОМС по защите прав застрахованных граждан, опубликованные в Методическом пособии ФОМС.

Выбор (замена) СМО осуществляется застрахованным лицом в соответствии с порядком, принятым на территории субъекта Российской Федерации, из числа СМО, имеющих лицензию на проведение ОМС на территории субъекта Российской Федерации, перечень которых публикуется ТФОМС в официальных периодических изданиях.

В случаях, когда дееспособность гражданина ограничена по основаниям, изложенным в Гражданском кодексе Российской Федерации, выбор (замена) СМО производится законным представителем гражданина.

Выбор МО и врача.

Граждане вправе в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании выбирать медицинскую организацию и врача в соответствии с договорами ОМС.

Гражданам представляется информация о показателях деятельности медицинских организаций в системе ОМС, мониторинг которых осуществляют ТФОМС и СМО (используются данные соцопросов по удовлетворенности населения медицинской помощью, результаты мониторинга по форме N ПГ, рейтинги МО).

Обеспечение прав граждан на конфиденциальность информации.

Фонды ОМС в соответствии со статьей 12 Закона о медицинском страховании ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.

ФОМС осуществляет защиту информации ограниченного доступа в целях выполнения основных задач, сформулированных в постановлении Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года N 857 (в редакции от 22 июня 2009 года N 509) "Об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Сотрудники ТФОМС и СМО в целях соблюдения конфиденциальности сведений, которые стали им известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей, руководствуются действующими нормативными правовыми актами.

Механизм реализации права граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, установленного Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предложен в Методических рекомендациях ФОМС от 27 октября 1999 года "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него".

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС как основной механизм защиты прав граждан.

Нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат определяются ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также в территориальных программах ОМС.

Контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС, осуществляется СМО и ТФОМС в порядке, регламентированном приказом ФОМС от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", письмами ФОМС от 22 июля 2005 года N 3491/30-3/и и от 1 августа 2007 года N 5679/30-2/и "О лицензировании экспертной деятельности".

Расходование СМО финансовых средств, полученных по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, осуществляется согласно приказу ФОМС от 31 августа 2007 года N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование" и письмом ФОМС от 29 декабря 2007 года N 10018/30-2/и "О разъяснении ряда вопросов по реализации приказа ФОМС от 31.08.2007 N 181".

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»