ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 31 августа 2007 года N 181
О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование *О)
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа ФОМС от 16 марта 2011 года N 55
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ не нуждается в госрегистрации
Министерства юстиции Российской Федерации. -
Письмо Минюста России от 01.11.2007 N 01/11165-АБ
(Информация из Минюста России на 8 ноября 2007 года).
____________________________________________________________________
Приказываю:
2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к руководству и использованию в работе прилагаемые Правила.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Сучкову Е.Н.
И.о.директора
Д.В.Рейхарт
Приложение
к приказу ФОМС
от 31 августа 2007 года N 181
ПРАВИЛА
организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование
I. Общие положения
1. Правила организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее - Правила), разработаны в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:
- Налоговый кодекс Российской Федерации (часть 2) от 05.08.2000 N 117-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2007, N 31, ст.4013);
- Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ("Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР", 1991, N 27, ст.920; 1993, N 17, ст.602; "Собрание законодательства РФ", 2002, N 22, ст.2026; 2003, N 52 (часть I), ст.5037; 2006, N 31 (1 ч.), ст.3436; 2007, N 1 (1 ч.), ст.21; 1994, N 10, ст.1108; "Собрание актов Президента и Правительства РФ", 1993, N 52);
- Закон Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" ("Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР", 1993, N 2, ст.56; "Собрание законодательства РФ", 1998, N 1, ст.4; 1999, N 47, ст.5622; 2002, N 12, ст.1093, N 18, ст.1721; 2003, N 50, ст.4855, ст.4858; 2004, N 30, ст.3085; 2005, N 10, ст.760, N 30 (ч.1), ст.3101, ст.3115; 2007, N 22, ст.2563; 2004, N 26, ст.2607);
- Федеральный закон от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945);
- Федеральный закон от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2002, N 8, ст.1720; 2003, N 26, ст.2566; 2005, N 1 (ч.1), ст.25, N 30 (ч.1), ст.3114; 2006, N 48, ст.4942; 2007, N 1 (ч.1), ст.29; 2002, N 52 (ч.1),ст.5132; 2005, N 23, ст.2311);
- Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденное постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 ("Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации", 1993, N 44, ст.4198; "Собрание законодательства Российской Федерации", 1998, N 26, ст.3078; 2000, N 2, ст.246; 2005, N 43, ст.4398);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286 "Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 21, ст.2263);
- Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный ФОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001, N 12-03-14 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2001 N 2756) (далее - Временный порядок);
- Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003 N 5359; 06.12.2004 N 6167; 20.06.2006 N 7946; 18.04.2007 N 9295).
2. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) страховая медицинская организация (далее - СМО) образует из полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы: резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
3. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (далее - Договор).
4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям Договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.
5. Правила направлены на соблюдение единой методологии установления территориальными фондами обязательного медицинского страхования при заключении Договоров, порядка и условий формирования СМО резервов и определения ими состава и нормативов расходов на ведение дела (далее - РВД) по ОМС.
II. Назначение, порядок формирования и использования резервов страховых медицинских организаций
6. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.
7. Страховая медицинская организация по окончании отчетного периода (квартал, полугодие, 9 месяцев, год) формирует следующие резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);
- запасной резерв (далее - ЗР);
- резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).
Резервы в случае прекращения действия Договора подлежат возврату в ТФОМС.
Величина резервов определяется на основании специального расчета.
8. При формировании резервов рекомендуется учитывать следующие доходы СМО:
- страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС в соответствии с Договором;
- другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе полученные от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;
- экономия средств страхового платежа по ОМС, возникшая из-за неполной оплаты счетов медицинских учреждений в результате медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- доходы, поступившие от применения санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- финансовые средства, причитающиеся СМО от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- сумма возврата средств резервов.
9. При формировании резервов рекомендуется учитывать следующие расходы:
- фактическая оплата медицинской помощи на основании предъявленных медицинским учреждением счетов;
- отчисления в РОМУ, ЗР и РФПМ по установленным нормативам;
- расходы, связанные с инвестированием средств резервов.
10. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.
Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых ТФОМС, кроме сэкономленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом СМО.
11. Экономия средств страхового платежа определяется как разница между предъявленными и фактически оплаченными реестрами и счетами медицинских учреждений и расходами СМО на осуществление контроля и направляется на пополнение резервов и средств на ведение дела (далее - экономия средств страхового платежа).
12. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования нa покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым ТФОМС, а оставшиеся средства являются доходом СМО.
13. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
14. Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
15. Формирование и пополнение РОМУ рекомендуется производить по нормативам за счет следующих источников:
- средства страховых платежей, полученные СМО из ТФОМС по Договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФПМ и РВД по ОМС;
- 70% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;
- 100% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- 90% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- 10% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- 80% финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- 100% средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в ТФОМС на выравнивание финансовых условий их деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением сумм, направленных на формирование средств на ведение дела СМО;
- 100% суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом;
- 100% средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;
- 100% средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;
- 100% средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса ТФОМС, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
16. РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по установленным ТФОМС нормативам за минусом расходов на оплату медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС и сумм, направленных на формирование РФПМ и РВД. Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.
17. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
18. Средства ЗР могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.
19. ЗР рекомендуется формировать в объеме 4% от средств, полученных из ТФОМС в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС.
При этом сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.
20. При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма средств, направленных на оплату медицинской помощи при недостатке средств в РОМУ.
21. Временно свободные средства ЗР по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
22. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
23. При этом сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.
