АДМИНИСТРАЦИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 14 мая 2004 года N 54-ПА
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УТРАТИЛ СИЛУ:
Постановление Правительства Ивановской области от 21.04.2011 N 121-П; НГР RU37000201100282
ИЗМЕНЕНИЯ:
Постановление Администрации Ивановской области от 17.02.2005 N 15-ПА
Постановление Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П (НГР RU37000200800044)
Постановление Правительства Ивановской области от 15.01.2009 N 2-П; НГР RU37000200900002
Постановление Правительства Ивановской области от 30.06.2009 N 179-П; НГР RU37000200900279
Постановление Правительства Ивановской области от 21.07.2010 N 268-П; НГР RU37000201000451
Постановление Правительства Ивановской области от 11.10.2010 N 360-П; НГР RU37000201000611
В целях определения основных принципов взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области Администрация Ивановской области постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области (прилагаются).
2. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после официального опубликования.
Глава Администрации
Ивановской области
В.И.ТИХОНОВ
Утверждены
постановлением
Администрации
Ивановской области
от 14.05.2004 N 54-па
ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области
(в ред. Постановлений Администрации Ивановской области от 17.02.2005 N 15-ПА, Постановлений Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П, от 15.01.2009 N 2-П, от 30.06.2009 N 179-П. от 21.07.2010 N 268-П)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области разработаны на основании Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 N 5359 (в ред. приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.03.2007 N 56, зарегистрированного в Министерстве юстиции Российской Федерации 18.04.2007 N 9295), которые устанавливают общие требования к территориальным Правилам ОМС.
(п. 1.1 (в ред. Постановления Администрации Ивановской области от 17.02.2005 N 15-ПА, Постановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П)
1.2. Населению Ивановской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ивановской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.
(абзац первый в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П)
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
(абзац второй в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой органом исполнительной власти Ивановской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
(абзац третий в ред. Постановления Администрации области от 17.02.2005 N 15-па)
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ивановской области.
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ивановской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 ("Российская газета", 28.04.1993, N 81), Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования по Ивановской области, утвержденным постановлением Администрации Ивановской области от 29.12.2001 N 13-па (Собрание законодательства Ивановской области, N 2 (188), 31.01.2002).
(п. 2.1 в ред. Постановления Администрации области от 17.02.2005 N 15-па)
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающего населения Ивановской области является уполномоченный исполнительный орган государственной власти Ивановской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются уполномоченным исполнительным органом государственной власти Ивановской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
(Пункт 2.2. в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П)
Объем расходов областного бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ивановской области определяется исходя из объема соответствующих расходов за текущий финансовый год с учетом прогнозируемого уровня инфляции (индекса потребительских цен) на очередной финансовый год и плановый период.
(абзац введен Постановлением Правительства Ивановской области от 30.06.2009 N 179-П)
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(п. 2.3 в ред. Постановления Администрации области от 17.02.2005 N 15-па)
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
(п. 2.5 введен Постановлением Администрации области от 17.02.2005 N 15-па)
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства РФ, 01.11.1993, N 44, ст. 4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(п. 3.1 в ред. Постановления Администрации области от 17.02.2005 N 15-па)
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем.
(пункт 3.3 в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 21.07.2010 N 268-П)
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения (приложение 1 к настоящим Правилам).
(абзац второй в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 15.01.2009 N 2-П)
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (приложение 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
(в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 15.01.2009 N 2-П)
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
(абзац второй, третий и четвертый в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Абзац третий исключен. - Постановление Администрации области от 17.02.2005 N 15-па.
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию сведения о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.
(абзац первый в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 N 31-П)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
(абзац второй в ред. Постановления Администрации области от 17.02.2005 N 15-па)
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
