АДМИНИСТРАЦИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 мая 2003 года N 228
г.Ростов-на-Дону
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования в Ростовской области
(с изменениями на 19 марта 2010 года)
____________________________________________________________________
Утратило силу с 23 июня 2011 года на основании
постановления Администрации Ростовской области от 14 июня 2011 года N 376
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
постановлением Администрации Ростовской области от 30 октября 2003 года N 509 (Наше время, N 236, 05.11.2003);
постановлением Администрации Ростовской области от 4 ноября 2003 года N 515 (Наше время, N 245, 20.11.2003);
постановлением Администрации Ростовской области от 3 августа 2004 года N 304 (Наше время, N 193, 10.08.2004);
постановлением Администрации Ростовской области от 21 февраля 2007 года N 66;
постановлением Администрации Ростовской области от 12 декабря 2008 года N 581;
постановлением Администрации Ростовской области от 17 ноября 2009 года N 609 (Наше время, N 397-398, 26.11.2009);
постановлением Администрации Ростовской области от 19 марта 2010 года N 148.
____________________________________________________________________
В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Ростовской области и приведения областной нормативно-правовой базы в соответствие с федеральными нормативными документами
постановляю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования в Ростовской области (далее - Правила) согласно приложению.
2. Министерству здравоохранения области (Мелешкин В.Г.), исполнительной дирекции Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования (Пузиков В.П.) в десятидневный срок с момента принятия данного постановления довести Правила до сведения участников обязательного медицинского страхования в Ростовской области.
3. Участникам обязательного медицинского страхования в месячный срок с момента принятия данного постановления привести договоры в соответствие с Правилами.
4. Рекомендовать главам муниципальных образований области заключать договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховыми медицинскими организациями, определенными на конкурсной основе в соответствии с действующим законодательством.
5. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя Главы Администрации (Губернатора) области Бедрика А.И.
Глава Администрации
(Губернатор) области
В.Ф.Чуб
Постановление вносят:
министерство здравоохранения
Ростовской области;
Ростовский областной фонд
обязательного медицинского страхования
Приложение
к постановлению
Администрации области
от 16 мая 2003 года N 228
(Приложение
в редакции, введенной в действие
с 1 января 2010 года
постановлением Администрации
Ростовской области
от 17 ноября 2009 года N 609. -
См. предыдущую редакцию)
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования в Ростовской области
(с изменениями на 19 марта 2010 года)
I. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования в Ростовской области (далее - Правила) разработаны на основании Налогового кодекса Российской Федерации, в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Ростовской области.
1.3. Гражданам Российской Федерации, проживающим в Ростовской области, в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ростовской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории Ростовской области.
1.6. При ОМС страхователем для неработающих граждан является министерство здравоохранения Ростовской области. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования (пункт в редакции постановления Администрации Ростовской области от 19 марта 2010 года N 148, - см. предыдущую редакцию).
1.7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой Администрацией Ростовской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Положением о Ростовском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Главы Администрации Ростовской области от 14.04.97 N 129, и другими правовыми актами.
2.2. Фонд осуществляет регистрацию страхователей при ОМС в соответствии с действующим законодательством.
2.3. Страхователи, расположенные на территории Ростовской области, вносят финансовые средства на ОМС в размерах и порядке, установленных действующим законодательством.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее - СМО), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3.2. Выбор СМО для осуществления ОМС работающих и неработающих граждан осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
Взаимоотношения страхователя и СМО осуществляются на основании договора обязательного медицинского страхования (далее - договор ОМС), заключаемого по формам согласно приложениям NN 1, 2 к настоящим Правилам.
3.3. Договор ОМС заключается не менее чем на 1 год.
Договор ОМС предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.
В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим страховые взносы и налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.4. Максимальный объем обязательств СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
3.5. Договор ОМС может быть расторгнут его сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре ОМС.
IV. Взаимоотношения Фонда и СМО
4.1. Взаимоотношения Фонда и СМО осуществляются на основании заключаемого между ними договора по форме согласно приложению N 3 к настоящим Правилам (далее - договор Фонда со СМО).
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора Фонда со СМО при наличии у последней договоров ОМС, заключенных в соответствии с разделом III настоящих правил, и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
4.2. Фонд финансирует СМО в порядке, предусмотренном договором Фонда со СМО.
Финансирование осуществляется на основании списков застрахованных граждан, предоставляемых СМО, по дифференцированным среднедушевым нормативам, рассчитанным в соответствии с приложением к Порядку финансового взаимодействия участников ОМС в Ростовской области, утвержденному постановлением Администрации Ростовской области от 23.05.2006 N 193.
4.3. При обоснованном недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС Фонд вправе предоставлять СМО субвенцию в порядке, утвержденном правлением Фонда.
4.4. Фонд осуществляет контроль деятельности СМО по исполнению обязанностей, предусмотренных действующим законодательством об ОМС и договором Фонда со СМО, в частности по:
целевому и рациональному использованию средств ОМС;
страхованию граждан;
защите прав застрахованных граждан и оценке объемов и качества оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного медико-экономического контроля и метаэкспертизы (реэкспертизы).
За неисполнение указанных обязательств СМО несут перед Фондом ответственность в размерах и порядке, установленных договором Фонда со СМО.
4.5. СМО представляют Фонду установленную в системе ОМС отчетность. Оперативный контроль движения средств ОМС в СМО может осуществляться посредством автоматизированных информационных систем, разрабатываемых Фондом и СМО.
4.6. Фонд обязан финансировать СМО в сроки, установленные договором Фонда со СМО.
4.7. Полученные от Фонда средства ОМС СМО используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, утвержденным Фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам СМО образуют из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.8. Порядок формирования и использования резервов СМО в системе ОМС в Ростовской области утверждается Фондом.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты (в течение действия договоров ОМС) медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.
4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС формируется за счет финансовых средств, предназначенных для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС, улучшению доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Перечень направлений использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС устанавливается Фондом. Расходование средств резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС осуществляется по согласованию с Фондом.
4.9. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств ОМС Фонд применяет к ней меры, предусмотренные договором Фонда со СМО. Неправомерно использованные СМО средства ОМС в обязательном порядке в полном объеме подлежат восстановлению на расчетный счет Фонда.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования СМО средств ОМС Фонд вправе расторгнуть договор Фонда со СМО с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на проведение ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.10. СМО несет ответственность за оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС, всеми средствами, полученными от Фонда, независимо от территории страхования, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.
4.11. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход направляется СМО на оплату расходов на ведение дела по ОМС и формирование резервов в соответствии с Положением о порядке формирования и использования резервов СМО, работающих в системе ОМС Ростовской области, утверждаемым правлением Фонда.
