Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в связи с изменением адресов мест осуществления
фармацевтической деятельности: при намерении лицензиата
осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу,
не предусмотренному лицензией
- <1> Юридического лица Российской Федерации
- <1> Иностранного юридического лица - участника проекта международного
медицинского кластера
- <1> Индивидуального предпринимателя
<2> Регистрационный N лицензии _____________ от "__" _________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(указать данные обо всех переоформляемых лицензиях)