1. | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | ||
2. | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | ||
3. | Заявляемый(ые) адрес/адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии | Указаны в приложении к данному заявлению | |
4. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _____________________ | |||
<3> Бланк: серия _____ номер _______ | |||
7. | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя | ||
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _____________________ | |||
<3> Бланк: серия _____ номер _______ | |||
10. | Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Фармацевтическая деятельность | |
Заявляемые выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указаны в <*> приложении к данному заявлению | |||
11. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | ||
<3> 11.1. | сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | <4> Наименование документа | |
Выдан (зарегистрирован): ___________ (нужное указать) _______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи/регистрации ___________ (нужное указать) Номер документа/регистрации/ ______ (нужное указать) кадастровый или условный номер: ____ (нужное отметить и указать) | |||
11.2. | сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | <5> 1. Выдан ____________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Номер _________________________ 2... | |
12. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | - направлять; - не направлять | |
13. | <1> Выбор формы направления уведомления о предоставлении лицензии | - электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью; - на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
14. | <1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий | - направлять; - не направлять | |
15. | <1> Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 14 данного Заявления) | - электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью; - на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
В лице ___________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица/Фамилия Имя
Отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
___________________________________
(подпись)
________________
<1> Нужное отметить.
<2> Блок заявления следует удалить, если заявителем является (выбран) иной хозяйствующий субъект.
<3> При отсутствии сведений раздел (данные) не заполняется(ются).
<4> Указать сведения по всем заявляемым объектам, права заявителя на которые зарегистрированы в ЕГРН.
<5> Указать сведения о санитарно-эпидемиологических заключениях по всем заявляемым объектам.