1. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование | ||
2. | Организационно-правовая форма юридического лица | ||
3. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
4. | Заявляемый(ые) адрес/адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии | Указаны в приложении к данному заявлению | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан | ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _____________________ | |||
<3> Бланк: серия ____ номер ________ | |||
7. | Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица | ||
8, | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _____________________ | |||
<3> Бланк: серия ____ номер ________ | |||
10. | Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Фармацевтическая деятельность | |
Заявляемые выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указаны в приложении к данному заявлению | |||
11. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | ||
<3> 11.1 | сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | Выдана | ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _____________________ | |||
Номер __________________________ | |||
<3> 11.2 | сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | <4> Наименование документа | |
Выдан (зарегистрирован): ___________ (нужное указать) _______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи/регистрации ___________ (нужное указать) Номер документа/регистрации/ ______ (нужное указать) кадастровый или условный номер: ____ (нужное отметить и указать) | |||
11.3 | сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | <5> 1. Выдан ____________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Номер _________________________ 2... | |
12. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | - направлять - не направлять | |
13. | <1> Выбор формы направления уведомления о предоставлении лицензии | - электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью; - на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
14. | <1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий | - направлять - не направлять | |
15. | <1> Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 14 данного Заявления) | - электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью; - на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |