N п/п | Адрес места осуществления фармацевтической деятельности | <11> Фактически осуществляемые виды работ и услуг |
1. | ||
... |
________________________ ________________________________________________
(подпись) (<12> расшифровка подписи (Фамилия, инициалы))
________________
<11> Вставить выполняемые работы и оказываемые услуги, выбрав их и скопировав из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен в конце заявления после приложений).
<12> Приложение должно быть подписано лицом, уполномоченным на подписание заявления.