1. | Наименование иностранного юридического лица | ||
2. | Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" | ||
3. | Номер записи аккредитации, дата аккредитации | ||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет | ||
5. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала, который намерен осуществлять соискатель лицензии | Указаны в приложении к данному заявлению | |
6. | Номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица | ||
7. | Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", который соискатель лицензии намерен осуществлять с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Фармацевтическая деятельность | |
Заявляемые выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указаны в приложении к данному заявлению | |||
8. | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | ||
<3> 8.1 | сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | Выдан | ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _____________________ | |||
Номер __________________________ | |||
<3> 8.2 | сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | <4> Наименование документа | |
Выдан (зарегистрирован): ___________ (нужное указать) _______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи/регистрации ___________ (нужное указать) Номер документа/регистрации/ ______ (нужное указать) кадастровый или условный номер: ____ (нужное отметить и указать) | |||
8.3 | сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | <5> 1. Выдан ____________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Номер _________________________ 2... | |
9. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | - направлять; - не направлять | |
10.. | <1> Выбор формы направления уведомления о предоставлении лицензии | - электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью; - на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
11. | <1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий | - направлять; - не направлять | |
12. | <1> Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 11 данного Заявления) | - Электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью - На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |