<10> Наименование обособленного объекта | Адрес места осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренный лицензией | <11> Перечень работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, предусмотренных лицензией, которые планируется осуществлять по заявляемому адресу |
1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению | ||
готовых лекарственных форм | ||
производственная с правом изготовления лекарственных препаратов | ||
производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации | ||
готовых лекарственных форм | ||
производственная с правом изготовления лекарственных препаратов | ||
производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов | ||
3. Аптечный пункт | ||
В том числе как структурное подразделение медицинской организации | ||
4. Аптечный киоск | ||
5. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||
5.1. Амбулатория | ||
5.2. Фельдшерский пункт | ||
5.3. Фельдшерско-акушерский пункт | ||
5.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ||
6. Индивидуальный предприниматель | ||
________________
* Строки в таблице приложения, не относящиеся к выбранным заявляемым наименованиям обособленного объекта, могут быть удалены из данного приложения.
________________________ ________________________________________________
(подпись) (<12> расшифровка подписи (Фамилия, инициалы))
________________
<10> Выбрать наименования, которые соискатель лицензии планирует заявить.
<11> Вставить выполняемые работы и оказываемые услуги, выбрав их и скопировав из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен в конце заявления после приложений).
<12> Приложение должно быть подписано лицом, уполномоченным на подписание заявления.