ГОСТ Р 58697-2019 Автомобильные транспортные средства. Порядок и процедуры методов контроля установки газобаллонного оборудования (с Изменением N 1)

АКТ N

приема-сдачи газобаллонного автотранспортного средства на испытания

газотопливной системы питания на соответствие требованиям безопасности

Город

Дата

Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо) или предприятие, осуществившее

установку ГБО

Адрес

Модель ГБТС

Регистрационные данные АТС:

номер VIN

; номер кузова (кабины)

номер шасси

; номер двигателя

число шин

; серийные номера

запасное колесо (серийный номер)

Государственный регистрационный знак

ГБТС укомплектовано ГБО

наименование изготовителя, год выпуска, заводской номер

Используемый газ

Число газовых баллонов

, их номера

Причины испытаний ГБО

Объем испытаний

опрессовка, функционирование

Предприятие, осуществляющее испытания

наименование предприятия, адрес, телефон, факс

Решение предприятия по результатам испытаний

ГБТС принято/не принято (указать причины)

Собственник ГБТС (автовладелец)

личная подпись

Представитель предприятия

должность

личная  подпись

инициалы, фамилия

М.П.