ГОСТ Р 58697-2019 Автомобильные транспортные средства. Порядок и процедуры методов контроля установки газобаллонного оборудования (с Изменением N 1)
Приложение И
(обязательное)
Форма заявления-декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства
|
|
| ||||||||||||||||||||
| В конструкцию транспортного средства: |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| марка, модель |
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| государственный регистрационный знак |
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| идентификационный номер (VIN) |
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| номер шасси (рамы) |
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| номер кузова (кабины) |
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| модель и номер двигателя |
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| производителем работ |
|
| |||||||||||||||||||
|
| (Ф.И.О. или наименование юридического лица, выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства) |
| |||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| (адрес места жительства или юридический адрес) |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| в соответствии с сертификатом соответствия* от |
| N |
| , выданным |
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
| , внесено следующее изменение: установлено ГБО для работы на СНГ (КПГ) в |
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| комплектации согласно акту приема-сдачи (Акт N |
| от " |
| " |
| 202 |
| г.). |
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
| ГБО установлено в соответствии с конструкторской и технологической документацией изготовителя ГБО (наименование изготовителя, адрес, телефон, сайт (при наличии)). |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Сертификаты соответствия требованиям ТР ТС 018/2011: (указать номера сертификатов, дату их выдачи, срок действия). |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Число газовых баллонов - (указать число), место их установки - (указать место), номера баллонов - (указать номера). |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Места установки баллонов и других компонентов ГБО соответствуют Правилам ООН N 115 (перечислить). |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Проведены проверка герметичности ГБО воздухом под давлением 1,6 МПа и вакуумирование баллонов**. |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Проведены проверка герметичности ГБО (инертным газом или воздухом) давлением 1,0 МПа, опрессовка последовательно под давлением 2,5, 4,9, 9,8 и 19,6 МПа и вакуумирование баллонов (только при испытаниях ГБО сжатым воздухом)***. |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| Проведена регулировка топливной системы питания при работе двигателя на газе и жидком топливе, проверка и регулировка содержания загрязняющих веществ в ОГ двигателя в |
| ||||||||||||||||||||
| соответствии с разделом 9 Приложения 8 ТР ТС 018/2011 " |
| " |
| 202 |
| г. |
| ||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
| Дополнительная информация: |
|
| |||||||||||||||||||
|
| (описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС) |
| |||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
_______________
* В случае наличия у производителя сертификата качества серии ИСО 9000.
** Указывается для СНГ, СУГ или СПГ.
*** Указывается для КПГ.
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в конструкцию*
Колесная формула/ведущие колеса |
|
Схема компоновки транспортного средства |
|
Тип кузова/количество дверей (для категории |
|
Количество мест спереди/сзади (для категории |
|
Исполнение загрузочного пространства (для категории N) |
|
Кабина (для категории N) |
|
Пассажировместимость (для категорий |
|
Количество мест для сидения (для категорий |
|
Объем багажных отделений (для категории |
|
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг |
|
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг |
|
Габаритные размеры, мм:
|
|
- длина
|
|
- ширина
|
|
- высота |
|
База, мм |
|
Колея передних/задних колес, мм |
|
Описание гибридного транспортного средства |
|
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип):
|
|
- экологический класс
|
|
- количество и расположение цилиндров
|
|
- рабочий объем цилиндров, см
|
|
- степень сжатия
|
|
- максимальная мощность, кВт (об/мин)
|
|
- максимальный крутящий момент, Н·м (об/мин) |
|
Топливо |
|
Система питания (тип) |
|
Система зажигания (тип) |
|
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов |
|
Трансмиссия (тип) |
|
Сцепление (марка, тип) |
|
Коробка передач (марка, тип) |
|
Подвеска (тип):
|
|
- передняя
|
|
- задняя |
|
Тормозные системы (тип):
|
|
- рабочая
|
|
- запасная
|
|
- стояночная |
|
Шины (марка, тип) |
|
Дополнительное оборудование транспортного средства |
|
)
)
, 
)
, 
, L)
класса III)
_______________
* В случае отсутствия изменений характеристик транспортного средства в соответствующую графу вносится запись "Без изменений".
Работы выполнены в полном объеме и в соответствии с заключением предварительной технической | ||||||||||||
экспертизы конструкции транспортного средства N |
| , выданным |
| |||||||||
|
|
|
| |||||||||
| ||||||||||||
(указываются реквизиты организации, выдавшей заключение предварительной технической экспертизы) | ||||||||||||
| ||||||||||||
Приложение (иные документы): | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
" |
| " |
| 202 |
| г. |
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О.) | |||
| ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||