подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введено постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 08.05.2019 N 59-ПГ)
Регистрационный номер
____________________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии на осуществление
медицинской деятельности от "_____" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Организационно-правовая форма юридического лица | ||
2 | Полное наименование юридического лица | ||
3 | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность | ||
4 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
5 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
6 | Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) | ||
7 | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||
8 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса | выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _____ N ______________ Адрес _______________ | выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _____ N ______________ Адрес _______________ |
10 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____ N _____ Адрес __________________ | |
11 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) КПП | ||
12 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _____ N ______________ Адрес _______________ | выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _____ N ______________ Адрес _______________ |
13 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение | ____________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа ___________________ | |
14 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | указать в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - заявление о переоформлении лицензии) | |
15 | Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | дата: _______________ 20__ г. N ______ сумма: ______ руб. | |
16 | Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
17 | Код ОКПО | ||
18 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> на бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) | |
19 | Опись документов | указать в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии | |
II. В связи с: