ФОРМА СВЕДЕНИЙ
(введены постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 08.05.2019 N 59-ПГ)
СВЕДЕНИЯ
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность
___________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления медицинской деятельности)
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | N санитарно-эпидемиологического заключения | N бланка санитарно-эпидемиологического заключения | Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности с перечнем работ (услуг) |
1 | 2 | 3 | 4 |
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" ____________________