1

Организационно-правовая форма

2

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

3

Сокращенное наименование юридического лица

     (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

6

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

     (указать почтовый индекс)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя, с указанием почтового индекса

выдан ___________________

          (наименование органа,

           выдавшего документ)

дата выдачи _____________

бланк: серия _____ N _____

адрес __________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

КПП

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

выдан ___________________

          (наименование органа,

           выдавшего документ)

дата выдачи _____________

бланк: серия _____ N _____

11

Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

указать в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - заявление о предоставлении лицензии)

12

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

реквизиты документов

13

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

указать в приложении N 3 к заявлению о предоставлении лицензии

14

Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности

дата ____________ 20__ г.

N ______

сумма: ______ руб.

15

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

указать в приложении N 4 к заявлению о предоставлении лицензии

16

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты

     (в случае, если имеется)

17

Код ОКПО

18

Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> на бумажном носителе лично

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа

     (с 01 июля 2012 года)

19

Опись документов

указать в приложении N 2 к заявлению о предоставлении лицензии

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

1

2

3

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4.

Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации и подтверждающих стаж работы) руководителя или его заместителя по медицинской деятельности

5.

Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8.

Доверенность

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии/:

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись)

_________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись)

_______________________________

(реквизиты доверенности)

Дата ___________________________

Входящий N _____________________

МП (при наличии)

МП