Профессиональное решение
для специалистов строительной отрасли


МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 15 января 2015 года N 9


Об утверждении формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина

(с изменениями на 6 сентября 2021 года)

(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 06.04.2015 N 569, от 25.07.2016 N 898, от 13.09.2016 N 1164, от 30.12.2016 N 1882, от 29.11.2017 N 1923, от 12.12.2017 N 2008, от 07.03.2018 N 338, от 13.04.2018 N 546, от 16.11.2018 N 1965, от 03.12.2018 N 2080, от 08.05.2019 N 799, от 11.07.2019 N 1309, от 12.11.2019 N 2139, от 06.04.2020 N 673, от 22.06.2020 N 1282, от 25.08.2020 N 1825, от 15.02.2021 N 267, от 02.03.2021 N 356, от 09.04.2021 N 662, от 06.09.2021 N 1841)




В целях оценки условий жизнедеятельности гражданина, определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах (в постороннем уходе) и принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в рамках системы долговременного ухода, приказываю:


(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 15.02.2021 N 267)


1. Утвердить форму акта оценки условий жизнедеятельности гражданина согласно приложению к настоящему приказу.


2. Директорам организаций социального обслуживания, осуществляющих оценку условий жизнедеятельности гражданина, обеспечить применение в работе формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина, утвержденной настоящим приказом.


(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 25.07.2016 N 898)


3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя комитета социальной защиты населения Волгоградской области Е.В. Тришину.


(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 13.09.2016 N 1164, от 06.04.2020 N 673)


4. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания, подлежит официальному опубликованию и распространяется на отношения, возникшие с 01 января 2015 года.



Временно осуществляющий
полномочия министра
З.О.МЕРЖОЕВА



Приложение
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15.01.2015 N 9
(в ред. приказов комитета социальной защиты населения
Волгоградской области от 07.03.2018 N 338, от 13.04.2018 N 546,
от 16.11.2018 N 1965, от 03.12.2018 N 2080, от 08.05.2019 N 799,
от 11.07.2019 N 1309, от 12.11.2019 N 2139, от 06.04.2020 N 673,
от 22.06.2020 N 1282, от 25.08.2020 N 1825, от 15.02.2021 N 267,
от 02.03.2021 N 356, от 09.04.2021 N 662, от 06.09.2021 N 1841)



                                                УТВЕРЖДАЮ


                                                Руководитель учреждения

                                                _____________ _____________

                                                  (подпись)       (ФИО)


АКТ оценки условий жизнедеятельности гражданина

                    N ____________ от __________ 20   г.



1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4.  Паспортные  данные  (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о

рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано) __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Гражданство ____________________________________________________________

6.  Адрес  регистрации  по  месту жительства (индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7.  Адрес  фактического  проживания  (индекс,  город  (район),  улица, дом,

корпус, квартира) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Телефон домашний, мобильный ____________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Адрес электронной почты, наличие скайпа ________________________________

___________________________________________________________________________

10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано) _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11.  Сведения  об  инвалидности  из  федерального  реестра инвалидов  (срок

инвалидности, группа инвалидности, причина инвалидности) __________________

___________________________________________________________________________

12.  Сведения  об  индивидуальной  программе  реабилитации  или  абилитации

инвалида   (о   рекомендованных   в   ней   реабилитационных  мероприятиях,

технических средствах реабилитации инвалидов, об услугах) _________________

___________________________________________________________________________

13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение) __

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14.  Семейный  статус  (нужное подчеркнуть): одинокий, одиноко проживающий,

одинокая  супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает

в семье близких или иных родственников, иное (указать) ____________________

___________________________________________________________________________

15. Сведения о членах семьи

N п/п

Степень родства с заявителем

Ф.И.О., год рождения

Место работы, учебы

Проживание (нужное отметить V)

Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, характер взаимоотношений с заявителем, иная информация

совместно

раздельно (указать адрес проживания)


___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Условия проживания (нужное подчеркнуть)

Частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие

Благоустройство жилого помещения:

Этаж _____

холодная вода/горячая вода

Количество комнат ____

центральное отопление/печное отопление/газовое

Жилая площадь (кв. м)

потребность в топливе (да/нет)

Лифт (да/нет)

канализация (да/нет)

Мусоропровод (да/нет)

ванна/душ/баня

Доступ к жилью, в подъезд:

металлическая дверь/деревянная дверь

с ключом/кодовый замок/домофон

наличие собаки во дворе/квартире

наличие перил у лестниц, крыльца

наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту)

наличие скамейки возле дома

газовая плита/электрическая плита

Проблемы гражданина:

Плохо слышит звонок/стук в дверь

Долго идет к дверям

Другие:

Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное


-   Жилья  не  имеет  (указать  причину:  продано,  пострадало  от  пожара,

наводнения, иные причины) _________________________________________________

- Удаленность жилья от:

автобусной остановки (км) _________________________________________________

продовольственных и промышленных магазинов (км) ___________________________

почты, кредитных учреждений (км) __________________________________________

организации социального обслуживания (км) _________________________________

медицинской организации (км) ______________________________________________

иной часто посещаемой организации _________________________________________

17.  Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в хорошем

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и пр.) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Физическое  здоровье  (способность  к  самостоятельному  передвижению и

самообслуживанию,  состояние  слуха,  зрения,  имеются  травмы,  ампутации,

болезни и др.) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Технические средства реабилитации _____________________________________

имеется в наличии (обеспеченность): _______________________________________

потребность: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20.  Контакты  с  медицинской  организацией  (номер  участка в поликлинике,

Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование

медицинской организации, N телефона и т.д.): ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21.  Психоэмоциональное  состояние (способность ясно мыслить, способность к

восприятию  информации,  неадекватное  поведение, замкнутость, тревожность,

агрессивность, оптимизм и т.д.) ___________________________________________

___________________________________________________________________________