МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 января 2015 года N 9
Об утверждении формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина
____________________________________________________________________
Утратил силу с 25.04.2022 на основании приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 25.04.2022 N 824.
____________________________________________________________________
(с изменениями на 6 сентября 2021 года)
(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 06.04.2015 N 569, от 25.07.2016 N 898, от 13.09.2016 N 1164, от 30.12.2016 N 1882, от 29.11.2017 N 1923, от 12.12.2017 N 2008, от 07.03.2018 N 338, от 13.04.2018 N 546, от 16.11.2018 N 1965, от 03.12.2018 N 2080, от 08.05.2019 N 799, от 11.07.2019 N 1309, от 12.11.2019 N 2139, от 06.04.2020 N 673, от 22.06.2020 N 1282, от 25.08.2020 N 1825, от 15.02.2021 N 267, от 02.03.2021 N 356, от 09.04.2021 N 662, от 06.09.2021 N 1841)
В целях оценки условий жизнедеятельности гражданина, определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах (в постороннем уходе) и принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в рамках системы долговременного ухода, приказываю:
(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 15.02.2021 N 267)
1. Утвердить форму акта оценки условий жизнедеятельности гражданина согласно приложению к настоящему приказу.
2. Директорам организаций социального обслуживания, осуществляющих оценку условий жизнедеятельности гражданина, обеспечить применение в работе формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина, утвержденной настоящим приказом.
(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 25.07.2016 N 898)
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя комитета социальной защиты населения Волгоградской области Е.В. Тришину.
(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 13.09.2016 N 1164, от 06.04.2020 N 673)
4. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания, подлежит официальному опубликованию и распространяется на отношения, возникшие с 01 января 2015 года.
Временно осуществляющий
полномочия министра
З.О.МЕРЖОЕВА
Приложение
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15.01.2015 N 9
(в ред. приказов комитета социальной защиты населения
Волгоградской области от 07.03.2018 N 338, от 13.04.2018 N 546,
от 16.11.2018 N 1965, от 03.12.2018 N 2080, от 08.05.2019 N 799,
от 11.07.2019 N 1309, от 12.11.2019 N 2139, от 06.04.2020 N 673,
от 22.06.2020 N 1282, от 25.08.2020 N 1825, от 15.02.2021 N 267,
от 02.03.2021 N 356, от 09.04.2021 N 662, от 06.09.2021 N 1841)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения
_____________ _____________
(подпись) (ФИО)
АКТ оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ____________ от __________ 20 г.
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о
рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Телефон домашний, мобильный ____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа ________________________________
___________________________________________________________________________
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения об инвалидности из федерального реестра инвалидов (срок
инвалидности, группа инвалидности, причина инвалидности) __________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения об индивидуальной программе реабилитации или абилитации
инвалида (о рекомендованных в ней реабилитационных мероприятиях,
технических средствах реабилитации инвалидов, об услугах) _________________
___________________________________________________________________________
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Семейный статус (нужное подчеркнуть): одинокий, одиноко проживающий,
одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает
в семье близких или иных родственников, иное (указать) ____________________
___________________________________________________________________________
15. Сведения о членах семьи
N п/п | Степень родства с заявителем | Ф.И.О., год рождения | Место работы, учебы | Проживание (нужное отметить V) | Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, характер взаимоотношений с заявителем, иная информация | |
совместно | раздельно (указать адрес проживания) | |||||
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Условия проживания (нужное подчеркнуть)
Частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие | Благоустройство жилого помещения: |
Этаж _____ | холодная вода/горячая вода |
Количество комнат ____ | центральное отопление/печное отопление/газовое |
Жилая площадь (кв. м) | потребность в топливе (да/нет) |
Лифт (да/нет) | канализация (да/нет) |
Мусоропровод (да/нет) | ванна/душ/баня |
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь/деревянная дверь с ключом/кодовый замок/домофон наличие собаки во дворе/квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома | газовая плита/электрическая плита |
Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок/стук в дверь Долго идет к дверям Другие: | |
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное | |
- Жилья не имеет (указать причину: продано, пострадало от пожара,
наводнения, иные причины) _________________________________________________
- Удаленность жилья от:
автобусной остановки (км) _________________________________________________
продовольственных и промышленных магазинов (км) ___________________________
почты, кредитных учреждений (км) __________________________________________
организации социального обслуживания (км) _________________________________
медицинской организации (км) ______________________________________________
иной часто посещаемой организации _________________________________________
17. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и
самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации,
болезни и др.) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Технические средства реабилитации _____________________________________
имеется в наличии (обеспеченность): _______________________________________
потребность: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике,
Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование
медицинской организации, N телефона и т.д.): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к
восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность,
