КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 6 апреля 2015 года N 569
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15.01.2015 N 9 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА"
____________________________________________________________________
Утратил силу с 25.04.2022 на основании приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 25.04.2022 N 824.
____________________________________________________________________
Приказываю:
1. Внести в приказ министерства труда и социальной защиты населения Волгоградской области от 15.01.2015 N 9 "Об утверждении формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина" следующее изменение:
1.1. Форму акта оценки условий жизнедеятельности гражданина изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания и подлежит официальному опубликованию.
Временно осуществляющий
полномочия председателя комитета
Л.Ю.ЗАБОТИНА
Приложение
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 6 апреля 2015 года N 569
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения
_____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ____________ от __________ 20 г.
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________ 3. Пол ________________________
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о
рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Телефон домашний, мобильный ____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа ________________________________
___________________________________________________________________________
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Справка МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности, группа инвалидности,
причина инвалидности) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Наличие карты ИПР (серия, N, дата, кем выдана, срок реализации) _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином (степень
родства, возраст) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства,
возраст, место проживания) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношения, сложившиеся между членами семьи (родственниками) гражданина,
подавшего заявление о предоставлении социальных услуг (характер
взаимоотношений, особенности общения между членами семьи, оказание помощи
членами семьи (родственниками) и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество
комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, приусадебный участок,
подсобное хозяйство) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и
самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации,
болезни и др.) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Технические средства реабилитации _____________________________________
имеется в наличии (обеспеченность): _______________________________________
потребность: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике,
Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование
медицинской организации, N телефона и т.д.): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к
восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность,
агрессивность, оптимизм и т.д.) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Дополнительные данные социального обследования (указать другие
сведения, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина; для
оформляющихся в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц,
страдающих психическими расстройствами указать способность гражданина к
речи, умение читать, писать, понимать обращенную к нему речь, наличие в
собственности недвижимого имущества, проживание в муниципальном жилье; для
лиц без определенного места жительства и занятий указывать обстоятельства
потери места жительства, судимости, трудовой стаж) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных
ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в заявлении
гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013
N 442-ФЗ, постановления Правительства Волгоградской области от 13.10.2014
N 562-п)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование формы обслуживания, указанной в заявлении ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26. При обращении гражданина, (его представителя, законного представителя
несовершеннолетнего) о признании нуждающимся в социальном обслуживании в
полустационарной форме оценка условий жизнедеятельности гражданина
определяется по таблице N 1:
Таблица N 1
Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина
N п/п | Критерий | Выраженность критерия | Оценка в баллах | Фактическая оценка в баллах |
1. | Способность к самообслуживанию и передвижению | а) полностью утрачена | 4 | |
б) значительно утрачена | 3 | |||
в) частично утрачена | 2 | |||
г) сохранена или в основном сохранена | 1 | |||
2. | Условия проживания | а) полное отсутствие или утрата места жительства | 4 | |
б) проживание в ветхом или аварийном жилье | 3 | |||
в) проживание в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (частичное отсутствие коммунальных удобств) | 2 | |||
г) проживание в благоустроенном доме или квартире | 1 | |||
3. | Семейный статус | а) одинокий, одиноко проживающий гражданин, | 4 | |
б) семья, имеющая у одного из родителей (законных представителей), судимость за противоправные деяния родителей или иных законных представителей в отношении несовершеннолетних или семья, родители которой страдают алкогольной или наркотической зависимостью | 3 | |||
в) неполная семья, многодетная семья | 2 | |||
г) полная семья | 1 | |||
4. | Характеристика взаимоотношений в семье (со слов заявителя (законного представителя) | а) полное отсутствие взаимоотношений (взаимопонимания) между родителями и детьми, между родителями, расторжение брака | 4 | |
б) острая конфликтная предразводная ситуация в семье | 3 | |||
в) внутрисемейная конфликтная ситуация в семье | 2 | |||
г) благоприятная обстановка в семье | 1 | |||
5. | Уровень доходов семьи | а) отсутствие дохода и средств к существованию | 4 | |
б) среднедушевой доход семьи не превышает 1,5 размера величины прожиточного минимума | 3 | |||
в) среднедушевой доход семьи от 1,5 до 2 размеров величины прожиточного минимума | 2 | |||
г) среднедушевой доход семьи больше 2 размеров величины прожиточного минимума | 1 | |||
6. | Состояние здоровья | а) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка; | 1 | |
б) индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы | 1 | |||
в) заключение (справка) медицинской организации о состоянии здоровья. | 1 | |||
7. | Наличие документа, удостоверяющего личность | а) имеется | 4 | |
б) отсутствует | 1 | |||
Итого | Х |
