Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма 4-ФСС) и порядка ее заполнения

Форма 4-ФСС

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Номер корректировки

Расчетный (отчетный) период (код)

Календарный год

(000 - исходная, 001 - номер корректировки)

(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год)

Прекращение деятельности

(Полное или сокращенное (при наличии) наименование организации, обособленного подразделения/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

Код по ОКВЭД

.

.

КПП

Бюджетная организация:

1 - Федеральный бюджет

ОГРН

2 - Бюджет субъекта Российской Федерации

(ОГРНИП)

3 - Бюджет муниципального образования

4 - Смешанное финансирование

Номер

контактного телефона

почтовый индекс

Адрес регистрации

субъект

район

город

улица

дом

корпус (строение)

квартира (офис)

Численность физических лиц, в
пользу которых производятся
выплаты и иные вознаграждения

Среднесписочная численность работников

Численность работающих инвалидов

Расчет представлен на

стр.

Численность работников, занятых на работах с вредными и

с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

(или) опасными производственными факторами

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю

Заполняется работником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Сведения о представлении расчета

1 - страхователь

Настоящий расчет представлен (код)

2 - представитель страхователя
3 - правопреемник

с приложением

листах

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)

подтверждающих документов или их копий на

Подпись

Дата

.

.

Дата

.

.

М.П.

представления
расчета

Документ, подтверждающий полномочия представителя

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

(Подпись)

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности