Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма 4-ФСС) и порядка ее заполнения

(руб. коп.)

N

Принимающая организация

Числен-

из них:

База для исчисления страховых взносов

Размер

Скидка к

Надбав-

Размер

п/п

Регистра-
ционный

ИНН

КПП

ОКВЭД

ность временно

числен-
ность

Всего с начала

в том числе

в том числе за последние три месяца отчетного периода

страхового тарифа в

страхо-
вому

ка к страхо-

страхового тарифа с

номер в

направ-

инва-

расчет-

инвалиды

1 месяц

2 месяц

3 месяц

соответствии

тарифу

вому

учетом

террито-
риальном органе Фонда социаль-
ного страхо-
вания Российской Федерации

ленных работников

лидов

ного периода

всего

из них: сумма выплат в пользу рабо-
тающих инвали-
дов

всего

из них: сумма выплат в пользу работа-
ющих инвали-
дов

всего

из них: сумма выплат в пользу работа-
ющих инвали-
дов

с классом професси-
онального риска (%)

 (%)

тарифу (%)

скидки (надбавки) (%) (запол-
няется с тремя десятич-
ными знаками после запятой)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(дата)

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности