Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма 4-ФСС) и порядка ее заполнения

N п/п

Наиме-

Код

Наиме-

Размер

Скидка к

Надбав-

Размер

База для исчисления страховых взносов

Исчислено страховых взносов

нование ВЭД

ОКВЭД

нование подраз-
деления

страхо-
вого тарифа в

страхо-
вому тарифу

ка к страхо-
вому

страхо-
вого тарифа

С начала расчетного периода

На начало отчетного периода

в том числе за последние три месяца отчетного периода

Всего с начала расчет-

На начало отчет-

Всего за послед-
ние три

в том числе за последние три месяца отчетного периода

соответ-

(%)

тарифу

с учетом

1 месяц

2 месяц

3 месяц

ного

ного

месяца

1

2

3

ствии с классом профес-
сиональ-
ного риска (%)

(%)

скидки (надбав-
ки) (%) запол-
няется с тремя десятич-
ными знаками после запятой)

Всего

из них: сумма выплат в пользу рабо-
таю-
щих инва-
лидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу рабо-
таю-
щих инва-
лидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу рабо-
таю-
щих инва-
лидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу рабо-
тающих инва-
лидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу рабо-
тающих инвали-
дов

периода

пери-ода

отчет-
ного периода

месяц

месяц

месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Всего, в том числе:

X

X

X

X

X

X

основной ВЭД

1

X

X

X

2

X

X

X

3

X

X

X

4

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности