Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма 4-ФСС) и порядка ее заполнения

(руб.коп.)

Наименование показателя

Код строки

Всего с начала

В том числе за последние три месяца отчетного периода

расчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20_1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

1

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20_2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

2

База для исчисления страховых взносов (стр.1 - стр.2)

3

из них:

сумма выплат в пользу работающих инвалидов

4

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

5

Скидка к страховому тарифу (%)

6

Надбавка к страховому тарифу (%)

7

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой)*

8

Исчислено страховых взносов

9

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности