Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма 4-ФСС) и порядка ее заполнения

Наименование показателя

Код строки

Общее количество

Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда

Общая численность

Численность работников,

рабочих мест

всего

в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда

работников,

прошедших

страхователя

1 класс

2

3 класс

4 класс

подлежащих

обязательные

класс

3.1

3.2

3.3

3.4

обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)

предварительные и периодические медицинские осмотры (чел.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Проведение специальной оценки условий труда

1

X

X

Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников

2

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)