Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма 4-ФСС) и порядка ее заполнения

Наименование показателя

Код строки

Численность пострадавших человек

1

2

3

По несчастным случаям, всего

1

из них:

со смертельным исходом

2

По профессиональным заболеваниям

3

Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)

4

в том числе:

пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности