МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 6 сентября 2016 года N 70-мпр
Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 16.05.2022 N 14-мпр.
____________________________________________________________________
(с изменениями на 25 января 2018 года)
(в ред. Приказов министерства здравоохранения Иркутской области от 15.12.2017 N 74-мпр, от 25.01.2018 N 4-мпр)
В целях реализации полномочий в области лицензирования, в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", статьей 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", руководствуясь подпунктом 23 пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
а) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 1);
б) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 2);
в) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 3);
г) заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности (Приложение 4);
д) заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии (Приложение 5);
ж) уведомления о необходимости устранения нарушений (Приложение 6);
з) уведомления об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (Приложение 7).
2. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения Иркутской области:
г) от 17 февраля 2016 года N 13-мпр "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года N 74-мпр";
з) от 11 декабря 2014 года N 194-мпр "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года N 75-мпр";
о) от 11 декабря 2014 года N 195-мпр "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года N 76-мпр";
с) от 10 марта 2016 года N 20-мпр "О внесении изменения в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года N 76-мпр" с момента вступления в силу настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
О.Н.ЯРОШЕНКО
Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 6 сентября 2016 г. N 70-мпр
(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 25.01.2018 N 4-мпр)
Регистрационный номер __________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
<*> О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами
<*> О переоформлении лицензии(й) на осуществление медицинской деятельности
N ________________ от _____________, выданной _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
2. изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица;
3. изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
4. изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности;
5. изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
6. изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
7. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии;
8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).
Выделить/указать заявляемые основания переоформления лицензии
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | организационно-правовая форма, наименование (Указывается в соответствии с учредительными документами) либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя серия, номер, дата выдачи, выдавший орган |
При изменении наименования юридического лица, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность - указываются НОВЫЕ сведения | |
Сокращенное наименование (если имеется) | Сокращенное наименование (только для юридических лиц) |
Фирменное наименование (если имеется) | |
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ (ИП) (документами, удостоверяющими личность для индивидуального предпринимателя) с соблюдением единообразия орфографии написания Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо При изменении адреса места нахождения юридического лица, изменении места жительства индивидуального предпринимателя указываются НОВЫЕ сведения |
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) | Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо |
Адрес(а) мест осуществления деятельности По основаниям переоформления лицензии по пп. 1, 2, 3 заявления данный раздел и Приложение к заявлению не заполняются По основанию переоформления лицензии по п. 4 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями. Приложение к заявлению не заполняется | Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | 13 цифр |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр |
<**> Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение |
Идентификационный номер налогоплательщика | 10 цифр |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Наименование _____________________________ Код подразделения 4 цифры Адрес налоговой инспекции Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо |
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии | Дата, номер, плательщик (соискатель лицензии/лицензиат) Код дохода (КБК), сумма |
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
Адрес электронной почты | |
Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующий на основании наименование документа, номер, дата
