МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 2015 года N 133-мпр
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15 МАЯ 2013 ГОДА N 75-МПР
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 06.09.2016 N 70-мпр, вступившего в силу через десять календарных дней после дня официального опубликования.
____________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 14 октября 2014 года N 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", руководствуясь подпунктом 23(3) пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 6 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года N 75-мпр "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" изменение, изложив Приложение 1 в следующей редакции (прилагается).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
О.Н.ЯРОШЕНКО
Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 30 декабря 2015 года N 133-мпр
"Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года N 75-мпр
Регистрационный номер:
____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от "__" ______________ 20__ г.
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) | |
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (указать почтовый индекс) | |
6. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ N ____________ Адрес ___________________________ |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ N ____________ Адрес ___________________________ |
10. | Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
11. | Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | Реквизиты документов: _______________________________ |
12. | Сведения о наличии у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация) | |
13. | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | Реквизиты документов: _______________________________ |
14. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I - III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ________________ |
15. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Списки I - III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ____________ |
16. | Номер телефона (с указанием кода города) | |
17. | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
18. | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
________________
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
Достоверность представленных документов подтверждаю:
_______________________
(подпись) М.П. (при наличии) "__" _______ 20__ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
N | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление <*> | |
2. | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**> | |
3. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
4. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) <**> | |
5. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) <*> | |
6. | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <*> | |
7. | Копии справок, выданных медицинскими организациями в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*> | |
8. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, и внесенных в списки I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> | |
9. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**> | |
10. | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*> | |
11. | Доверенность |
________________
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал: Документы принял:
(соискатель лицензии/представитель (должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии) органа)
__________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ "____" ___________________ 20__ г.
(реквизиты доверенности)
М.П. (при наличии) М.П.".