МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 16 мая 2022 года N 14-мпр
Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии с статьей 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, распоряжением Губернатора Иркутской области от 15 апреля 2022 года N 200-рк "О Шелехове А.В.", приказываю:
1. Утвердить форму заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий) на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Приложение 1).
2. Утвердить форму заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий) на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 2).
3. Утвердить форму заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 3).
4. Утвердить форму заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности (Приложение 4).
5. Утвердить форму уведомления о необходимости устранения нарушений (Приложение 5).
6. Утвердить форму уведомления об отказе в предоставлении (внесении изменений в реестр лицензий) лицензии (Приложение 6).
7. Утвердить форму заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Приложение 7).
8. Утвердить форму уведомления о предоставлении лицензии (Приложение 8).
9. Утвердить форму уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (Приложение 9).
10. Утвердить форму уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии (Приложение 10).
11. Утвердить форму уведомления о возврате заявления о внесении изменений в реестр лицензия (Приложение 11).
12. Утвердить форму уведомления о прекращении действия лицензии (Приложение 12).
13. Признать утратившими силу следующие приказы министерства здравоохранения Иркутской области:
1) от 6 сентября 2016 года N 70-мпр "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
3) от 25 января 2018 года N 4-мпр "О внесении изменения в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 6 сентября 2016 года N 70-мпр";
14. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 марта 2022 года.
15. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в сетевом издании "Официальный интернет-портал правовой информации Иркутской области" (www.ogirk.ru), а также на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru).
Заместитель министра здравоохранения
Иркутской области
А.В.ШЕЛЕХОВ
Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 16 мая 2022 г. N 14-мпр
Регистрационный номер | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) | |||
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В
РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
* Предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
* Внесение изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N _____________ от _________________, выданной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;
2. изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменением наименования филиала иностранного юридического лица;
3. изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменением адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;
4. изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
5. изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
6. изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;
7. изменением адресов мест осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
8. изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
9. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
10. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)
11. изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
12. изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности
Выделить/указать заявляемые основания внесения изменений в реестр лицензий
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | Организационно-правовая форма, наименование (указывается в соответствии с учредительными документами) либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя серия, номер, дата выдачи, выдавший орган При изменении наименования юридического лица, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность - указываются НОВЫЕ сведения |
2. | Сокращенное наименование (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование (если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)/места жительства индивидуального предпринимателя | Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ (ИП) (документами, удостоверяющими личность для индивидуального предпринимателя) с соблюдением единообразия орфографии написания Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо При изменении адреса места нахождения юридического лица, изменении места жительства индивидуального предпринимателя указываются НОВЫЕ сведения |
5. | Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) | Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо |
6. | Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности (По основаниям внесения изменений в реестр лицензий по пп. 1, 2, 3, 4, 5, 6 заявления данный раздел, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 7 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесений изменений в реестр лицензий по п. 9 заявления указываются адрес(а) мест прекращения осуществления деятельности, приложение к заявлению не заполняется) | Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов |
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан |
(орган, выдавший документ) Дата выдачи: формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр | ||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика (код причины постановки на учет - для филиала иностранного юридического лица) | |
10. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
11. | Адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата | |
12. | Информирование по вопросам лицензирования | (указать телефон и адрес электронной почты, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) |
13. | Форма получения выписки из реестра лицензий | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется |
14. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий, в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии/ внесении изменений в реестр лицензий | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
15. | Форма получения информации по вопросам лицензирования | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Направить на адрес электронной почты |
16. | Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" | <*> Техническая возможность в наличии <*> Техническая возможность отсутствует |
