1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

3.

Фирменное наименование (если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте

1. Аптечные организации

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

1.2. Аптека производственная

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

1.4. Аптечный пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

1.5. Аптечный киоск

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

2. Структурные подразделения медицинских организаций

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

2.2. Аптека производственная

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;

2.4. Аптечный пункт

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

2.5. Аптечный киоск

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

3.2. Амбулатория

___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
___ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

3.3. Фельдшерский пункт

___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
___ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
___ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Реквизиты документа ________________________

4. Индивидуальные предприниматели

___ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
___ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
___ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

8.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

9.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (дата выдачи, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка, указать разрешенные работы по каждому адресу осуществления деятельности)

10.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

12.

Идентификационный номер налогоплательщика

13.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения
Адрес налоговой инспекции

14.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:

15.

Контактный телефон, факс

16.

Адрес электронной почты (при наличии)

17.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе. направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление <*>

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащего ему на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям <*>

6.

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <**>

7.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

8.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций <*>

9.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

10.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <**>

11.

Доверенность <*>