МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 мая 2013 года N 76-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 06.09.2016 N 70-мпр, вступившего в силу через десять календарных дней после дня официального опубликования.
____________________________________________________________________
(в редакции Приказов министерства здравоохранения Иркутской области от 11.12.2014 N 195-мпр, от 26.10.2015 N 109-мпр, от 30.12.2015 N 139-мпр, от 10.03.2016 N 20-мпр)
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", руководствуясь подпунктом 23(3) пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:
1. Утвердить используемые министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности формы:
а) заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (Приложение 1);
б) заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (Приложение 2);
в) уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 3);
г) уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (Приложение 4);
д) уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 5);
е) уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 6);
ж) заявление о прекращении фармацевтической деятельности (Приложение 7);
з) уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (Приложение 8);
и) уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (Приложение 9);
к) уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 10);
л) уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 11);
м) выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (Приложение 12);
н) заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 13);
о) выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 14);
п) выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (Приложение 15);
р) уведомление руководителю о явке для составления протокола об административном правонарушении (Приложение 16);
с) уведомление руководителю о направлении протокола об административном правонарушении в суд (Приложение 17);
т) предписание об устранении нарушений лицензионных требований (Приложение 18);
у) протокол об административном правонарушении (Приложение 19).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ
Приложение 1
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 15 мая 2013 года N 76-мпр
(в редакции Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 30.12.2015 N 139-мпр)
Регистрационный номер: _______________________ от "___" __________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование (если имеется) | ||
4. | Место нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте |
1. Аптечные организации | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
1.1. Аптека готовых лекарственных форм | |||
1.2. Аптека производственная | <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
1.4. Аптечный пункт | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
1.5. Аптечный киоск | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
2. Структурные подразделения медицинских организаций | |||
2.1. Аптека готовых лекарственных форм | <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
2.2. Аптека производственная | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
2.4. Аптечный пункт | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
2.5. Аптечный киоск | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | |||
3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
3.2. Амбулатория | ___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
3.3. Фельдшерский пункт | ___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
3.4. Фельдшерско-акушерский пункт | ___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности | Реквизиты документа | ||
4. Индивидуальные предприниматели | ___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
7. | Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | ||
8. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | ||
9. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (дата выдачи, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка, указать разрешенные работы по каждому адресу осуществления деятельности) | ||
10. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||
12. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
13. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения | |
14. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | |
15. | Контактный телефон, факс | ||
16. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
17. | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично | |
________________
<*> Нужное указать.
В лице
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю:
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________
Ф.И.О., подпись
М.П. (при наличии)
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление <*> | |
2. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**> | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащего ему на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям <*> | |
5. | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <**> | |
6. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
7. | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций <*> | |
8. | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*> | |
9. | Документ подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <**> | |
10. | Доверенность <*> |
