1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица  (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в  случае, сли имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица  (указать почтовый индекс)

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом лице в  Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

9.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, оторые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ( при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о
 лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

(Указать работы и услуги согласно приложению к  Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской  Федерации от 22.12.2011 N 1085)

наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

10.

Сведения о документах, подтверждающих факт  уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Реквизиты документов:

11.

Сведения о документах, подтверждающих  наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном  основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
 психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

12.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических  средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III, установленным требованиям к оснащению этих  объектов и помещений инженерно-техническими средствами

охраны:

13.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в списки I - III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое  преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом  наркотических средств, психотропных веществ, их  прекурсоров либо с  незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:

14.

Номер телефона, (с указанием телефонного кода)

15.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично.
 < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
 < * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган

(наименование лицензирующего органа)

N
 п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление < * >

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке < * >

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии < ** >

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним < * >

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним < ** >

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования < * >

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую квалификацию руководителя юридического лица или руководителя соо тветствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня < * >

8

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня,
 заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом < * >

9

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в списки I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны < ** >

10

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации < ** >

11

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников < * >

12

Доверенность

Документы сдал:

Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель  соискателя лицензии)

(должностное лицо лицензирующего органа)

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)