(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
N | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса) | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | наименование документа ______ выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) | наименование документа _________ выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | наименование документа _________________________________ | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | наименование документа _______ | наименование документа __________ |
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | _________________________________ | |
11. | Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности | приложение 1 к заявлению о переоформлении | |
12. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | платежное поручение N _________________________________ _________________________________ | |
13. | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
14. | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе. | |
15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | адрес электронной почты | |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; | |
6. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
7. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | платежное поручение N |
8. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | адрес электронной почты |
9. | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе. |
10. | Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется) | |
11. | Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) | |
12. | <*> Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; | |
12.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги); | приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
12.2. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) | приложение 4 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
12.3. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
12.4. | Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | наименование документа _________________________ |
13. | <*> Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; | |
13.1. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность; выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности | приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг) |
13.2. | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии | |