______________________________________________________
(наименование лицензиата)
N | Адреса мест осуществления медицинской деятельности | Перечень осуществляемых работ (услуг) |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _____________ 20___ г.
--------------------------------
<*> Перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей лицензии, в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях".
Приложение 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность