СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
______________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места
осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _____________ 20___ г.
--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Приложение 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность