Действующий

Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", медицинскими и иными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, а также организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинскими и иными организациями, осуществляющими деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (с изменениями на 2 апреля 2018 года)

СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

______________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места
осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)


___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                         __________________

                                                         (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                            "__" _____________ 20___ г.

--------------------------------

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.




Приложение 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность