_______________________________________________
(наименование лицензиата)
N | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _____________ 20___ г.
Приложение 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность