______________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места
осуществления деятельности)
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | N санитарно-эпидемиологического заключения | N бланка санитарно-эпидемиологического заключения | Перечень работ (услуг) |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _____________ 20___ г.
--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Приложение 4
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности медицинских и
иных организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково",
медицинскими и иными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, а также организациями
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба,
медицинскими и иными организациями,
осуществляющими деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)"