ПРАВИТЕЛЬСТВО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 февраля 2005 года N 55-пП
Об утверждении новой редакции Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области *
(с изменениями на 27 июня 2005 года)
_________________________________________________________________
Утратило силу 16 июня 2007 года на основании
постановления Правительства Пензенской области от 25 мая 2007 года N 350-пП
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
постановлением Правительства Пензенской области от 27 июня 2005 года N 314-пП (Пензенские Губернские ведомости, N 15, 07.07.2005).
__________________________________________________________________
________________
* Наименование постановления в редакции, введенной в действие с 18 июля 2005 года постановлением Правительства Пензенской области от 27 июня 2005 года N 314-пП, - см. предыдущую редакцию.
В целях реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ) и в связи с принятием Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", а также принимая во внимание приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 * N 74 "О внесении дополнений и изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан", Правительство Пензенской области
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: "от 24.11.2004". - Примечание "КОДЕКС".
постановляет:
1. Утвердить в новой редакции Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области согласно приложению.
1. Признать утратившими силу:
3. Настоящее постановление опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Губернатора Пензенской области Р.Б. Чернова.
Губернатор Пензенской области
В.К.Бочкарев
Приложение
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Пензенской области
от 1 февраля 2005 года N 55-пП
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области
(с изменениями на 27 июля 2005 года)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.1991, N 27, ст. 920), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.1999, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации", 19.07.1999, N 29, ст. 3699), Законом от 27.11.1992, N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.1993, N 2, ст. 56; Российская газета, 04.01.1998, N 1; Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.1999, N 47, ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации, 25.03.2002 N 12, ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан (пункт в редакции, введенной в действие с 18 июля 2005 года постановлением Правительства Пензенской области от 27 июня 2005 года N 314-пП, - см. предыдущую редакцию).
1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), утвержденной в установленном порядке.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемой Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики, нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Пензенской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд.
Территориальный фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение (абзац в редакции, введенной в действие с 18 июля 2005 года постановлением Правительства Пензенской области от 27 июня 2005 года N 314-пП, - см. предыдущую редакцию).
Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.
1.5. Страхователем неработающих граждан Пензенской области выступают органы местного самоуправления муниципальных образований городов и районов Пензенской области, которые обязаны заключить соответствующий договор обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховой медицинской организацией (филиалом, представительством), которая в соответствии с федеральным законодательством должна обладать необходимым уставным капиталом и иметь соответствующую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. В исключительных случаях (при отсутствии на территории области страховых медицинских организаций или отсутствии у них необходимого оплаченного уставного капитала, лицензии или договорных отношений по финансированию обязательного медицинского страхования с Территориальным фондом) страхователь имеет право заключить соответствующий договор (соглашение) с Территориальным фондом.
Плательщиком страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан выступает Правительство Пензенской области.
1.6. Территориальный фонд обладает правами собственности на информационные ресурсы, формируемые страховыми медицинскими организациями и лечебно- профилактическими учреждениями в процессе осуществления ими функций по обязательному медицинскому страхованию граждан (базы данных застрахованных, базы данных реестров пролеченных больных и т.п.).
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и утвержденным Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования на основании Типового Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 ("Российская газета", 28.04.1993, N 81).
Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы местного самоуправления муниципальных образований городов и районов Пензенской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Правительством Пензенской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Пензенской области.
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и сумма финансовых поступлений в Территориальный фонд за счет налогов в части отчислений, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (субсидий и дотаций) должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС.
2.3.Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
2.4. Механизм перечисления денежных средств от страхователей в фонды обязательного медицинского страхования определяется в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующем бюджете не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением сумм со счета бюджета Пензенской области на счет Территориального фонда. При этом размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной территориальной программы ОМС.
Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. При неполном или несвоевременном перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд оставляет за собой право принять все необходимые меры в соответствии с законодательством Российской Федерации и Пензенской области.
2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.
2.6. Регистрация страхователей осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
2.7. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Территориальный фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства РФ", 01. 11.1993, N 44, ст. 4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
Договор страхования заключается не менее, чем на год.
Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом (филиалом).
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя), и передать их страховой медицинской организации. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10 дней уведомить страховую медицинскую организацию.
Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд).
Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора обязательного медицинского страхования за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования, за своевременность представления страховщику сведений о застрахованных гражданах, в том числе в случаях изменения и уточнения анкетных данных, используемых в списках страхователя.
3.7. Страхователю запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования в отношении одного и того же контингента застрахованных граждан.
4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 02.07.2002, N 27, "Российская газета", 04.07.2001, N 125). Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение пяти рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.
