________________
* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.
Дата постановки на учет | |||||
Шифр по МКБ | |||||
Группа зачета | |||||
М | Ж | ||||
Министерство здравоохранения СССР
(наименование лечебно-профилактического учреждения) |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
1. Ф.И.О. | ||||||||||||
2. Дата рождения | 3. Домашний адрес | |||||||||||
4. Телефон дом. | сл. | 5. Семейное положение | ||||||||||
6. Наличие детей | 7. Место работы (учебы) | |||||||||||
(для неработающих указать: пенсионер, иждивенец, инвалид - группа инвал. и причина) | ||||||||||||
8. Должность | ||||||||||||