Дата | Время | ||||
Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией, администрацией, | |||||
леч.- проф. учреждением, другие | |||||
(причина направления, кем доставлен) | |||||
ЖАЛОБЫ:
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе, соответственно возрасту.
телосложение - нормостеническое, астеническое, гиперстеническое (истощение,
ожирение) | |||||||||||||||||
Кожные покровы: окраска | ; тургор | ; | |||||||||||||||
влажные, сухие; пигментация, депигментация | |||||||||||||||||
(локализация) | |||||||||||||||||
высыпания | |||||||||||||||||
(локализация, характер) | |||||||||||||||||
следы старых и свежих повреждений, инъекций | |||||||||||||||||
(характер, | |||||||||||||||||
локализация) | |||||||||||||||||
Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение | ; | ||||||||||||||||
Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета | . | ||||||||||||||||
(характер) | |||||||||||||||||
Состояние зубов: | |||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система. АД | ; | ; пульс | |||||||||||||||
уд. в мин.; ритм - правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны сердца - звучные, приглушенные, | |||||||||||||||||
глухие, акцент | |||||||||||||||||
Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка ( | дых. в мин.); хрипы сухие, | ||||||||||||||||
влажные | . | ||||||||||||||||
Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли при пальпации | |
живота | |
(локализация) | |
увеличение печени | ; селезенка - не пальпируется, пальпируется. | |||
Мочевыводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия, анурия. | ||||
Симптом Пастернацкого - отрицательный, положительный (справа, слева). | ||||
Половая сфера. Выделения из половых путей | ; | |||
снижение, повышение потенции, либидо | ||||
. | ||||
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия | ||||||
. | ||||||
локализация | ||||||
Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки, координации | ||||||
(характеристика) | ||||||
Зрачки: в норме; миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая, отсутствует); | ||||||
нистагм | . | |||||
(характеристика) | ||||||
Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры, судороги или подергивания | ||||||
мышц конечностей, туловища; гипертонус, гиперрефлексия | ; | |||||
(локализация) | ||||||
неточное выполнение координационных проб (пальце-носовой, пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка. Дермографизм: белый, красный. | ||||||
Прочие сомато-неврологические нарушения. | ||||||
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
(продолжение психического статуса) | |||
АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ | |||
АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ | |||
Дата | |||
Диагноз: | |||
Трудоспособность: | НАЗНАЧЕНИЯ: | |||||||
- сохранена; | ||||||||
- нетрудоспособен(а) | ||||||||
с | по | |||||||
справка ф.094/у N | ||||||||
напр. в стационар | ||||||||
путевка N | ||||||||
Группа учета | ||||||||
Явка | ||||||||
Врач |