Ф.И.О. | Адрес | |||||||
Дата | Время | |||||||
Явился(лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) родственниками, милицией, | ||||||||
администрацией, др. | ||||||||
Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. | ||||||||
ЖАЛОБЫ:
СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Диагноз: | |
Трудоспособность: | НАЗНАЧЕНИЯ: | |||||||
- сохранена; | ||||||||
- нетрудоспособен(а) | ||||||||
с | по | |||||||
справка ф.094/у N | ||||||||
напр. в стационар | ||||||||
путевка N | ||||||||
Группа учета | ||||||||
Явка | ||||||||
Врач |