(переводной, этапный, для ВКК)
Ф.И.О. больного | ||||||||||||||||||
Состоит на учете по поводу | ||||||||||||||||||
в | с | 19 | г. | |||||||||||||||
(наименование леч.-проф. учреждения) | (дата) | |||||||||||||||||
Проводилось лечение | ||||||||||||||||||
Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное; уклонение от лечения, от наблюдения. | ||||||||||||||||||
Наличие сопутствующей патологии: | ||||||||||||||||||
Индивидуальные особенности: | ||||||||||||||||||
(оценка качества ремиссии) | ||||||||||||||||||
СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: | ||||||||||||||||||
Динамика на фоне лечения: | ||||||||||||||||||
Продолжительность ремиссии | Группа учета | |||||||||||||||||
РЕКОМЕНДАЦИИ: | ||||||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: | ||||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||||
ВКК | ||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | |||||||||||||||||