ПРАВИТЕЛЬСТВО ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 11 декабря 2008 года N 390


Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области

(с изменениями на 13 ноября 2010 года)
____________________________________________________________________
Утратило силу с 4 апреля 2011 года на основании
постановления Правительства Ленинградской области
 от 4 апреля 2011 года N 86
____________________________________________________________________

В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области и реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Ленинградской области

постановляет:

Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

Губернатор
Ленинградской области
В.Сердюков

Приложение

УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 11 декабря 2008 года N 390

Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области

(с изменениями на 13 ноября 2010 года)

1. Общие положения  

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и от 24 июля 2009 года N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Ленинградской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан (пункт в редакции, введенной в действие с 1 января 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 3 марта 2010 года N 44, - см. предыдущую редакцию).

1.2. Правила устанавливают порядок и условия осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее - Территориальная программа ОМС) является частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в Ленинградской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования.

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - ЛОФОМС) осуществляет обязательное медицинское страхование граждан через свои филиалы, а также через страховые медицинские организации, заключившие договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан (абзац в редакции, введенной в действие с 19 декабря 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 13 ноября 2010 года N 294, - см. предыдущую редакцию).

Функции обязательного медицинского страхования по защите прав граждан и осуществлению контроля качества медицинской помощи в отношении граждан, застрахованных в других субъектах Российской Федерации (в том числе жителей Ленинградской области), осуществляют ЛОФОМС и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, в порядке, установленном правлением ЛОФОМС.

2. Взаимодействие ЛОФОМС и страхователя

2.1. ЛОФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, а также Положением о Ленинградском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Законодательного собрания Ленинградской области от 26 марта 2008 года N 267.

2.2. Страхователем неработающих граждан является Правительство Ленинградской области.

Функции страхователя неработающих граждан от имени Правительства Ленинградской области осуществляет комитет по здравоохранению Ленинградской области, в том числе:

уплату взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в ЛОФОМС за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете Ленинградской области на соответствующий финансовый год;

отбор на конкурсной основе страховых медицинских организаций на право заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан;

утверждение приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области согласованного с ЛОФОМС порядка организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

2.3. Страхователями работающих граждан являются:

а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

б) индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой, лица, не производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам.

Страхователи работающих граждан уплачивают страховые взносы на обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" либо налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 1 января 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 3 марта 2010 года N 44, - см. предыдущую редакцию).

2.4. ЛОФОМС осуществляет регистрацию страхователей при обязательном медицинском страховании в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

3. Взаимодействие страхователя и страховой
медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, страховыми медицинскими организациями (страховщиками), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в установленном порядке.

3.2. Взаимодействие страхователя и страховой медицинской организации осуществляется на основании договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином:

трудового договора с работодателем, зарегистрированным в качестве страхователя в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и уплачивающим страховые взносы или налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых взносах и о налогах и сборах;

договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы или налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых взносах и о налогах и сборах.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 1 января 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 3 марта 2010 года N 44, - см. предыдущую редакцию).

3.4. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан заключается на три года. Договор прекращает свое действие в отношении граждан, в пользу которых другими страхователями заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан.

3.5. Отбор страховых медицинских организаций на право заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан осуществляется комитетом по здравоохранению Ленинградской области путем проведения открытого конкурса в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд".

3.6. В целях заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан администрациями муниципальных районов (городского округа) Ленинградской области представляются в комитет по здравоохранению Ленинградской области списки неработающих граждан в порядке и сроки, утверждаемые комитетом по здравоохранению Ленинградской области.

3.7. При реорганизации страховой медицинской организации в период действия договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан права и обязанности по указанным договорам переходят к страховой медицинской организации - правопреемнику реорганизуемой страховой медицинской организации.

3.8. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договора обязательного медицинского страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимодействие ЛОФОМС и страховой медицинской организации

4.1. Взаимодействие ЛОФОМС и страховой медицинской организации осуществляется на основании договора Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, заключаемого по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам.

ЛОФОМС не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у страховой медицинской организации заключенных договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4 к Правилам), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС.

4.2. ЛОФОМС:

финансирует страховые медицинские организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

обеспечивает выполнение страховыми медицинскими организациями обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан путем оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС;

осуществляет контроль за целевым использованием средств страховыми медицинскими организациями.

4.3. Оплата счетов медицинских учреждений за оказанную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) осуществляется ЛОФОМС с учетом проведенного страховой медицинской организацией контроля качества медицинской помощи в соответствии с положением о контроле объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, утверждаемым совместным приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС (пункт в редакции, введенной в действие с 1 января 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 3 марта 2010 года N 44, - см. предыдущую редакцию).

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области, отвечают перед ЛОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров средствами, полученными от ЛОФОМС, и представляют необходимую информацию ЛОФОМС.

4.5. При неуплате страхователем неработающих граждан до 25-го числа текущего месяца страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающих граждан ЛОФОМС информирует страховую медицинскую организацию об отсутствии платежей, а также органы исполнительной власти Ленинградской области о неисполнении действующего законодательства.

При неуплате страхователем работающих граждан страховых взносов на обязательное медицинское страхование (налогов в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования) ЛОФОМС информирует страховую медицинскую организацию об отсутствии платежей (абзац в редакции, введенной в действие с 1 января 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 3 марта 2010 года N 44, - см. предыдущую редакцию).     .

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования) (абзац в редакции, введенной в действие с 1 января 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 3 марта 2010 года N 44, - см. предыдущую редакцию).     

В случае неуплаты страхователем страховых взносов (налогов в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования) ЛОФОМС оплачивает за счет имеющихся резервов счета медицинских учреждений за лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную застрахованным гражданам, в течение двух месяцев со дня извещения страховой медицинской организации об отсутствии платежей (абзац в редакции, введенной в действие с 1 января 2010 года постановлением Правительства Ленинградской области от 3 марта 2010 года N 44, - см. предыдущую редакцию).     

По истечении двух месяцев в случае нерасторжения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан страховая медицинская организация оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную застрахованным гражданам, в полном объеме за счет собственных средств.

В случае несвоевременного или неполного перечисления ЛОФОМС страховой медицинской организации средств на ведение дела из расчета утвержденных в установленном порядке нормативов страховая медицинская организация вправе потребовать от ЛОФОМС уплаты пеней в размере 0,05 процента от суммы неполученных средств за каждый день просрочки.

4.6. Средства, полученные от ЛОФОМС, используются страховой медицинской организацией на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников.

Средства, полученные страховой медицинской организацией от ЛОФОМС в виде пени, направляются на ведение дела.

5. Взаимодействие медицинских учреждений, страховой
медицинской организации и ЛОФОМС

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Взаимодействие медицинских учреждений, страховой медицинской организации и ЛОФОМС осуществляется на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.