Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

ТАЛОН N 1. Сведения женской консультации о беременной
(заполняется на каждую беременную и выдаётся при постановке на учёт)

Ф.И.О.

Дата и год рождения

/

/

года, полных лет

Адрес проживания

Адрес регистрации

 совпадает с адресом проживания

Контактные телефоны: мобильный

домашний

рабочий

адрес электронной почты

@

;

@

Брачное состояние:

брак зарегистрирован

брак не зарегистрирован,

одинокая

Ф.И.О. и телефон доверенного лица:

Полис ОМС N

СНИЛС N

Декретный отпуск с

/

/

 года по

/

/

года

Листок нетрудоспособности N

Родовый сертификат: серия N

, дата выдачи

/

/

 года

Подпись врача

(

)

Аллергические реакции:

нет;

да (при наличии - выделить цветом)

Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11-14 недель (выделить цветом)

Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода)

Значение индивидуального риска

Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций)

Риск осложнений

При 1-й явке

В 11-13 недель

В 18-20 недель

В 30-34
недели

Тромбоэмболические

Низкий

Низкий

Низкий

Низкий

осложнения

Высокий

Высокий

Высокий

Высокий

Другие (указать)

Низкий

Низкий

Низкий

Низкий

Высокий

Высокий

Высокий

Высокий

Дородовая госпитализация:

не показана;

показана,

Куда:

в отделение патологии беременности;

в отделение акушерского ухода

Основание

срок госпитализации

 недель.

Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию:

1-й;

2-й;

3а;

3б группы (уровня)

Наименование медицинской организации

Дата заполнения

/

/

года.

Подпись врача

(

)

Подпись пациентки

(

)