Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
Сведения о беременной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врождённые пороки развития: | нет; | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рост | см. | Масса тела при постановке на учёт | кг. ИМТ | кг/м | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
недостаточная масса (<18), | норма (18-25); | избыточная масса (25,1-29,9), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ожирение I (30-34,9); | ожирение II (35-39,9); | ожирение III ( | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Риск преэклампсии: | низкий, | высокий. Значение риска | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Риск преждевременных родов: | низкий, | высокий. Значение риска | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Риск задержки роста плода: | низкий, | высокий. Значение риска | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Риск тромбоэмболических осложнений: | низкий, | высокий. Значение риска | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие риски | : | низкий, | высокий. Значение риска | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Детские инфекции: | нет; | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На диспансерном учёте: | не состояла; | состояла | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Травмы, операции: | нет; | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Соматические заболевания: | нет; | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Социально значимые инфекции: | нет; | туберкулёз; | гепатит B; | гепатит C; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сифилис; | другие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВИЧ-статус: | - негативный, | - позитивный от ___/_____/____ г. эпид. номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Антиретровирусная терапия во время беременности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наследственные заболевания: | нет; | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гемотрансфузии: | нет; | да (год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последняя флюорография, дата | результат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вредные привычки: | курение, | алкоголь, | наркотики; | отрицает. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Профессиональные вредности: | нет; | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о прививках | столбняк; | дифтерия; | корь; | краснуха; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ветряная оспа; | грипп; | ВПЧ; | гепатит B | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
другие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Менструации с | лет, установились | сразу, | нет, (через | месяцев), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по | дней, через | дней; | скудные | умеренные | обильные; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
болезненные | безболезненные; | регулярные, | нерегулярные. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Половая жизнь с | лет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контрацепция (метод и период применения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Инфекции, передаваемые половым путём: | нет; | да (дата, лечение) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обследование молочных желёз | год, | метод, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
результат | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки | год, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
метод, результат | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
История предыдущих беременностей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | Год | Наступила: | Исход: | Число | Осложнения |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 |