Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Сведения о госпитализации во время беременности

N

Дата

Медицинская организация

Диагноз

С ___/___/___ года по ___/___/___ года

экстренная,

плановая

С ___/___/___ года по ___/___/___ года

экстренная,

плановая

С ___/___/___ года по ___/___/___ года

экстренная,

плановая

С ___/___/___ года по ___/___/___ года

экстренная,

плановая

С ___/___/___ года по ___/___/___ года

экстренная,

плановая

Дата заполнения

/

/

года.

Подпись врача

(

)

Результаты консультирования в АДКЦ

/

/

года (при необходимости)

Заключение

Рекомендации

Для документации