АКТ
очистки полости трубопровода с помощью очистных устройств
г. | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
Составлен комиссией, назначенной приказом | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. в составе: | |||||||||||||||||||||||||
Председатель комиссии: | ||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||
Члены комиссии: | ||||||||||||||||||||||||||||
Произведена | очистка полости трубопровода | |||||||||||||||||||||||||||
(периодическая, преддиагностическая) | ||||||||||||||||||||||||||||
протяженностью | м, диаметром | мм. | ||||||||||||||||||||||||||
Очистка выполнена в соответствии с требованиями инструкции | , | |||||||||||||||||||||||||||
утвержденной | " | " | 20 | г. |
Результаты очистки полости трубопровода
Тип | Дата и время | Повреждения | Проходное | Количество | Продолжительность | Средняя | |
очистного средства | запуска | приема | очистного средства | сечение*, % | вынесенных отложений, дм | прокачки, ч | скорость потока, м/с |
* Указываются результаты пропуска скребка-калибра. |
Заключение комиссии: | ||||||
(указать результаты приемки очистки | ||||||
полости трубопровода, какие последующие работы разрешается | ||||||
производить) | ||||||
Председатель комиссии | ||||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | (дата) | ||||
Члены комиссии: | ||||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | (дата) | ||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | (дата) | ||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | (дата) |