Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

под №

Фамилия

Специалист

Имя

Отчество (при наличии)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Заявление о постановке на учет на бесплатное зубопротезирование

В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 № 563 (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга), прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных протезов

в

(указать медицинскую организацию)

в

года.

Сообщаю:

моя семьи состоит из

человек,

(указать ФИО, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем,

(их доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения)

работаю/не работаю (нужное подчеркнуть)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

1)

;

2)

;

3)

;

4)

Представленные документы после копирования (сканирования) возвращены.

Сообщаю дополнительные сведения

.

Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю.

В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных выплат), влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию, обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий

сообщить о них в администрацию

района Санкт-Петербурга.

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

в администрации

района Санкт-Петербурга;

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга;

________________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге" (далее - Портал);

________________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

посредством почтового отправления по адресу:

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги (нужное указать):

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством смс-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем

личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем

________________

До реализации технической возможности заполнения указанных сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в виде отдельного заявления.

(подпись, дата)

линия отреза

Расписка-уведомление

о принятии заявления о постановке на учет на бесплатное зубопротезирование

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

"

"

20

(должность лица, принявшего подписи)

(дата)

(зарегистри-

ровано под №)

(подпись)

(расшифровка документы)