Недействующий

     

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 7 апреля 2011 года N 77-р

Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании

(с изменениями на 25 декабря 2012 года)
____________________________________________________________________
Утратило силу с 13 июня 2017 года на основании
распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
 от 9 июня 2017 года N 352-р

____________________________________________________________________

Информация об изменяющих документах

____________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными:

распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 18 мая 2011 года N 115-р;

распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25 декабря 2012 года N 308-р (Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга, N 3, 28.01.2013).

____________________________________________________________________


В целях реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург":

1. Утвердить формы заявлений о бесплатном зубопротезировании согласно приложениям N 1 и N 2.

2. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.

Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков


Внесен в Реестр
нормативных правовых актов

12 апреля 2011 года

Регистрационный N 10750

     

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 7 апреля 2011 года N 77-р
(в редакции, введенной в действие
с 17 июня 2011 года распоряжением Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 18 мая 2011 года N 115-р
,
в редакции, введенной в действие
 с 8 февраля 2013 года распоряжением Комитета по
 социальной политике Санкт-Петербурга
 от 25 декабря 2012 года N 308-р
. -
 См. предыдущую редакцию)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт серия

N

дата выдачи

кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном зубопротезировании

Прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление) на:

- изготовление зубных протезов;

- ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

в

(указать учреждение здравоохранения, в котором были изготовлены льготные зубные протезы)

в

вмесяце

года.

Сообщаю:

моя семья состоит из

человек,

(указать Ф.И.О., степень родства членов семьи,

проживающих совместно с заявителем, их доходы за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть).

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

;

2.

;

3.

;

4.

.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю дополнительные сведения

.

Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

"

"

20

г.

Подпись

/

/

расшифровка подписи


СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

.

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

х

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого):

.

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки.

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные").

В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг.

В случае, если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Подпись:

/

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»