РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 7 апреля 2011 года N 77-р
Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании
(с изменениями на 25 декабря 2012 года)
____________________________________________________________________
Утратило силу с 13 июня 2017 года на основании
распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
от 9 июня 2017 года N 352-р
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 18 мая 2011 года N 115-р;
распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25 декабря 2012 года N 308-р (Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга, N 3, 28.01.2013).
____________________________________________________________________
1. Утвердить формы заявлений о бесплатном зубопротезировании согласно приложениям N 1 и N 2.
2. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
Внесен в Реестр
нормативных правовых актов
12 апреля 2011 года
Регистрационный N 10750
В администрацию | |||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
от | , | ||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||||||||
паспорт серия | N | ||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||
Прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление) на: | |||||||||||||||||||||||||
- изготовление зубных протезов; | |||||||||||||||||||||||||
- ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||||||||||
(указать учреждение здравоохранения, в котором были изготовлены льготные зубные протезы) | |||||||||||||||||||||||||
в | вмесяце | года. | |||||||||||||||||||||||
Сообщаю: | |||||||||||||||||||||||||
моя семья состоит из | человек, | ||||||||||||||||||||||||
(указать Ф.И.О., степень родства членов семьи, | |||||||||||||||||||||||||
проживающих совместно с заявителем, их доходы за три месяца, предшествующих месяцу обращения) | |||||||||||||||||||||||||
Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||||||||||||
1. | ; | ||||||||||||||||||||||||
2. | ; | ||||||||||||||||||||||||
3. | ; | ||||||||||||||||||||||||
4. | . | ||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||||||||
Сообщаю дополнительные сведения | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
Подпись | / | / | |||||||||||||||||||||||
расшифровка подписи |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||
Я, | . | ||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | ||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||
Пол | . | ||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | . | ||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку | |||||||||||||||||||||||||
х | моих персональных данных, | ||||||||||||||||||||||||
персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого): | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | ||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||
Пол | . | ||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | . | ||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные"). В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае, если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. | |||||||||||||||||||||||||
Подпись: | / | ||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | Зарегистрировано под N | (подпись) | (расшифровка подписи) |