"___" __________ 20___ г.
1. Особые социальные категории: инвалид, инвалид с детства, инвалид ВОВ, ветеран ВОВ, иждивенец, бывший военнослужащий, иммигрант, беженец, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, участник контртеррористической операции на территории Чеченской республики, ветеран подразделения особого риска, ветеран боевых действий, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лицо, проживающее на радиационно-загрязненной территории (подчеркнуть), другие _____________________________
2. Вид жилья: отдельная квартира, собственный дом, наличие отдельной комнаты, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, арендуемая квартира (комната), жилья не имеет (подчеркнуть), другое _________________________________________________________
3. Площадь (в м(2)) на одного члена семьи: ______________________________
4. Благоустроенность жилья: централизованная канализация и водопровод, лифт, мусоропровод, этаж _____, горячая вода, холодная вода, ванная, туалет, душ, газ, электричество, телефон, печное отопление, отсутствие удобств (подчеркнуть) ______________________________
5. Здание и квартира адаптированы к возможностям инвалида: имеются вспомогательные приспособления для адаптации жилья в квартире, комнате, подъезде, не адаптированы (подчеркнуть), другое _________________________________
_______________________________________________________________________
6. Виды приспособлений: установлены поручни, пандусы, приспособления для пользования лифтом, расширение дверных проемов, приспособление ванной комнаты, туалета, приспособления для открывания дверей, окон, приспособления для использования средств электропитания и электроприборов, сигнализаторы и др., приспособления для ориентации и информации, приспособления жилой комнаты, спальни, приспособления кухни (подчеркнуть),
другое ________________________________________________________________
7. Материальное положение: зарплата _______ руб., зарплата членов семьи _______ руб., другие источники дохода: размер компенсации по утрате профессиональной трудоспособности - _________,
наличие подсобного хозяйства и др. ____________________________________
_______________________________________________________________________
8. Размер пенсии: _________ руб., пенсию не получает __________________
9. Вид пенсии: трудовая по возрасту, трудовая по инвалидности, за выслугу лет, по случаю потери кормильца, социальная по инвалидности, социальная по случаю потери кормильца, инвалида ВОВ, пенсия военнослужащего, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, жители зоны отселения, отчуждения (подчеркнуть), другое
_______________________________________________________________________
10. Семейное положение: одинокий, одиноко проживающий, семейный (состав семьи - ___________________), наличие иждивенцев, проживает с родственниками, помогающими в обслуживании, проживает с родственниками, не обеспечивающими помощь, другое
_______________________________________________________________________
11. Психологический климат в семье: отношения доброжелательные, отношения конфликтные, безразличные (подчеркнуть), другое
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Заключение:
- социально-бытовой статус: нарушен, не нарушен (нужное подчеркнуть);
- социально-средовой статус: нарушен, не нарушен (нужное подчеркнуть).
Должность ____________________ ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
________________
<*> - акт составляется специалистом по социальной работе (социальным педагогом) со слов инвалида, при отсутствии специалиста - врачом центра.