12. Группа инвалидности (первая, вторая, третья) ______________________
13. Причина инвалидности ______________________________________________
14. Инвалидность установлена до даты: _________________________________
15. Длительность инвалидности (количество лет) ________________________
16. Ограничение способности к трудовой деятельности ___________________
17. Используемые технические средства реабилитации ____________________
_______________________________________________________________________
18. Занятость (место работы): _________________________________________
19. Причина, по которой не работает: (по состоянию здоровья, отсутствие желаемой работы, отсутствие работы вблизи дома, отсутствие специально созданных условий труда, не желает работать),
другое ________________________________________________________________
20. Уровень материального благосостояния: средний (удовлетворяет, удовлетворяет), уровень прожиточного минимума, ниже прожиточного минимума
21. Образование _______________________________________________________
22. Профессиональная подготовка _______________________________________
23. Семейное положение: одинокий, одиноко проживающий, семейный -
состав семьи: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
наличие иждивенцев _________, проживает с родственниками, помогающими в обслуживании, проживает с родственниками, не обеспечивающими помощь, другое _______________________
24. Жилищно-бытовые условия: акт социально-бытового обследования от _____________ года