1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________ 3. Возраст _______________________
4. Пол (мужской/женский) 5. Паспорт серия ______ номер ________________
6. Адрес по месту регистрации _________________________________________
7. Адрес по месту фактического проживания или пребывания ______________
__________________________________________ 8. Телефон _________________
9. Курс социальной реабилитации: первичный, повторный _________________
10. Динамика повторных курсов социальной реабилитации в социально-реабилитационных отделениях государственных учреждений социального обслуживания
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. ИПР N _____ от ___________ филиал ФГУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому краю" N ____